乙肝病毒携带者诊疗指南

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1明确诊疗场所和地点乙肝病毒携带者需要有一个安全可靠的诊疗场所，这一点非常重要，一旦得了乙肝，要知道该去什么地方看病，不该去什么地方看病，谁有权利诊疗乙肝病毒携带者，乙肝病毒携带者诊疗场所需要严格遴选，卫生主管部门审批，由于涉及到传染病隔离、消毒、排水、排污以及实验室的诊断水平，乙肝诊疗活动需要在专科和权威的国立医院进行，不能放在诊所或民办、个体医院或承包性质的医院进行，否则乙肝病毒携带者有可能成为传染源，四处传播，带来更大的麻烦。目前许多根本不具备传染病诊疗条件的医院和单位，纷纷上马，搞起了乙肝诊疗，到处打广告，骗钱害人，使得根本没有防范意识的患者纷纷上当受骗。乙肝诊疗场所必须是由政府卫生主管部门审定，在当地最为权威的综合医院和专科医院，也就是说乙肝诊疗场所具有的资历是权威的、可信的，它的医疗条件、设施和专家是公认和权威的，它有能力进行包括肝组织学检查在内的各种诊断。决不能将乙肝诊疗活动搞成商业利益浓厚的获利经济行为，使各种承包和广告医院成为乙肝诊疗的场所，如果政府部门严令禁止各种承包和广告医院从事乙肝防治工作，广大乙肝患者将会免受二茬苦，乙肝防治市场才能净化下来。乙肝病毒携带者需要认真对待，需要明确诊断，到底是不是携带者，需要有一定鉴别诊断条件的医院和专业人员完成，乙肝病毒携带者的诊断标准包括肝功能系列(不同的酶学指标、胆红素、蛋白及蛋白比值、蛋白电泳和凝血指标等等)、病毒学指标、影响学指标以及肝脏组织学指标等，这些指标的开展以及实施必须在正规等级医院进行，否则，乙肝病毒携带者的诊断都成问题，那就更谈不上治疗了。
　　
　　2建立档案和病历乙肝病毒携带者需要科学管理、积极防范，需要在国家法定的医院进行就诊和指导，每个权威的专科医院对于初次应诊的乙肝病毒携带者都应建立档案和病历，病历原本由医院保存，副本由患者携带，档案中应详细记录患者的各种信息，例如家庭住址、联系方式、病情状况等等，医院方面以及患者方面有权利和义务，定期随访，互通信息。携带者如果需要外出到上级医院看病时，可以携带病历副本，其中翔实记载有患者的整个诊疗过程，让上级医院一目了然。
　　
　　3告知相关常识防治指南需要说明乙肝病毒携带者的流行状况、传染途径、自然史、病情发展规律、如何预防乙肝病毒感染(包括疫苗预防、乙肝免疫球蛋白、严格控制献血、严格筛选献血员、阻断母婴传播等等)。指南中还应包括乙肝病毒携带者的临床和实验室诊断标准以及携带者的推荐治疗方案，药物使用说明、不良反应和处理方法等等。告知相关常识的主要目的是提高患者的主动防治意识和随访的依从性。患者对于诊疗的依从性是控制病情进展的重要因素，医师在随访过程中应向患者详细解释携带乙肝病毒的自然病程，并说明及时诊治的必要性、现有诊疗水平、疗效和诊疗费用等等。还应向患者详细介绍各种药物的不良反应和预防方法，并多给患者以关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合。
　　
　　4判定哪些人需要治疗，哪些人暂不需要治疗我国对于乙肝病毒携带者的判定标准是：血清乙肝病毒表面抗原阳性持续半年以上，但肝功能检查始终正常，身体没有明显不适，外表上看和正常人没有两样。乙肝病毒携带者人数众多，实际情况也相当复杂，仅有少部分患者处于相对稳定的“健康携带”状态，而绝大多数患者实际处于慢性肝炎的各个不同阶段。乙肝表面抗原携带者过去称为“HBsAg健康携带者”，这是因为没有表现出肝功能异常及相应的临床症状的缘故。但近年来根据大量肝脏穿刺活检研究的结果，证实所谓健康携带者的肝组织正常者只占极少数，而且在电子显微镜下也不能排除肝炎病变，显然称之为健康携带者是不妥的。研究资料表明，慢性感染者中50％～75％有活跃的病毒复制和肝脏炎症改变，部分携带者实际已经进展为肝硬化甚至于原发性肝癌。慢性乙型肝炎病毒感染的自然病程漫长，可持续30～50年，一般可分为免疫耐受期、免疫清除期、残留期(低复制期或无复制期)或终末肝病期，乙肝病毒携带者一般都处于免疫耐受期，多数携带者是在幼小时感染乙肝病毒，由于免疫功能尚不健全，缺乏识别和清除病毒的能力，导致病毒长期潜伏，到了青年或中年阶段，机体进入免疫清除期，清除病毒的同时，导致炎症发作，平静的携带阶段也就随之结束。乙肝表面抗原携带者是乙肝病毒赖以持续生存的宿主，对乙肝的传播和发病起着巨大的作用，已经成为严重的医学和社会问题，目前对乙肝表面抗原携带者的治疗，存在不少困惑。一方面缺少有效的药物，由于乙肝表面抗原携带者病毒基因已经发生整合，而目前绝大多数抗病毒药物对这种整合型的乙肝病毒无能为力，均属无效，所以很多学者主张对乙肝表面抗原携带者不必进行抗病毒治疗。另一方面，大多数乙肝表面抗原携带者的肝脏存在不同程度的病变，并有部分乙肝表面抗原携带者可以演变为慢性肝炎甚至肝硬化、肝癌，理所应当早期治疗。由于长期以来对于乙肝病毒携带者是否需要治疗这个问题没有一个明确的指导，也没有一个权威的意见，乙肝病毒携带者治疗相当混乱，有的患者不断尝试这样那样的治疗，花费了大量冤枉钱，病情没有任何变化，甚至于恶化；有的携带者没有接受任何治疗，但是心中总不踏实，心想乙肝病毒总在身体内部总不是个事，现在虽然不发病，日后总有一天会发病。乙肝病毒到底要不要治疗必须在指南中明确规定：对于乙肝病毒携带者应该区别对待，不能采取一刀切，对于携带者应该认真检查，搞清楚患者肝脏内部的实际情况，具体措施是：首先对乙肝病毒携带者进行认真的体检，包括检查肝功系列指标(包括肝功酶谱、胆红素、蛋白比值等)、乙肝病毒系列指标(包括乙肝病毒“两对半”及乙肝病毒DNA检查)和B超，有条件者可以进行肝穿刺检查。其次根据检查结果判断携带者是否需要用药治疗：如果携带者肝功能系列指标全都正常，乙肝病毒复制指标(乙肝病毒e抗原和乙肝病毒DNA)检查为阴性，肝穿结果显示肝脏炎症积分小于4分，可以判定这部分人群属于非活动性乙肝病毒表面抗原携带者，他们暂不需要用药治疗，但是仍要建立档案，定期复查。如果肝功能系列指标检查正常，但是乙肝病毒复制指标阳性，肝穿结果显示炎症积分大于4分者，可以判定属于炎症活动者，应该治疗，具体治疗方案应该根据肝穿刺结果和患者经济状况而定，一般来说，患者乙肝复制指标为阳性，肝脏炎症活动明显者，适合使用以抗病毒为主的治疗方案，可供选择的主要药物为干扰素、拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦等，这些药物都需要长期使用，使用的方式方法和注意事项非常多，必须在医师严格指导下使用。如果肝穿刺结果显示患者存在不同程度的肝纤维化，可以加用一些抗肝纤维化药物，例如复方鳖甲软肝片、大黄虫丸等。根据大量的临床研究和调查表明：属于非活动性乙肝病毒表面抗原阳性携带者的人数很少，绝大多数携带者属于病情程度轻重不一的乙肝病人，根据国际、国内权威乙肝防治指南意见，前者暂时无需治疗，后者需要治疗。值得指出的是我国对于乙肝病毒携带者的划分较为宽泛，并不严格，我国所认定的乙肝病毒携带者中，多数是潜伏状态的各种慢性乙肝病人；国际上对于乙肝病毒携带者的界定比较严格，只有非活动性乙肝病毒表面抗原携带者一种，诊断标准更加严格，肝穿刺检查必须强调。
　　
　　5制定随访时间和项目，加强医学监测诊疗指南明确指定携带者每隔多长时间需要到指定医院随访一次，随访时需要复查哪些项目，怎样评判携带者病情变化情况等等。一般来说，携带者每半年到指定医院进行一次随访，复查主要项目包括：B超、肝功能全项及乙肝病毒指标等，病毒抗原和蛋白学检查包括①前S1抗原与乙肝病毒的存在和复制有密切关系，可了解乙肝病毒的复制情况，作为乙肝表面抗原携带者有无传染性的指标之一。②S基因和X基因：已经发现S基因和X基因的变异与病情恶化有关，可以作为乙肝表面抗原携带者向肝炎等发展的指标之一。③检查乙肝病毒的基因分型，有助于治疗方案的确立。医师须根据携带者每次随访的检查结果，正确判定病情是否有所变化，并根据检查结果制定相应的对策。医师还应该根据携带者的心理状态和思想进行疏导和解释，克服携带者心中的焦虑和种种误区。
　　
　　6制定学习、生活以及工作的指导意见指南还应指导携带者的生活及工作，包括建议适合的工作种类、不宜从事工作项目；适宜的劳动和体育锻炼强度；适宜的饮食配合。
　　
　　无论是怎样的乙肝病毒携带者，日常生活必须注意好以下事项：
　　
　　(1)生活调理：为了防止乙肝病毒携带者演变为慢性肝炎，携带者在日常生活中应避免饮酒、剧烈运动、熬夜等伤害肝脏的行为。饮酒会损伤肝脏，过度疲劳会使免疫力下降，均会为病毒进一步发展提供条件，病毒会乘虚而入。
　　
　　(2)忌滥服药物：乙肝病毒携带者由于长期携带病毒，心情焦急，加上不法广告的诱导，为了尽早达到乙肝病毒转阴，往往会“病急乱投医”，听什么药好就吃什么药。口服药物都要经过肝脏解毒、排泄，乱吃药不仅浪费了钱，更重要的是可能损害了肝脏。所以一定要在医师的指导下进行治疗。
　　
　　(3)密切接触者的预防接种：乙肝病毒携带者的配偶、子女及密切接触者进行乙肝疫苗接种。
　　
　　(4)乙肝表面抗原携带者处于免疫耐受期一般无症状出现，治疗较为困难。但一旦进入免疫清除期(可出现肝脏炎症反应，如转氨酶升高等)则须及时治疗。因为免疫清除期是机体免疫系统和病毒反复相互作用，会导致慢性乙型肝炎病情持续进展，是急需接受治疗的重要时期。需要治疗的人应该采取怎样的治疗方案，不需要治疗的人怎样进行监控。
　　
　　建立乙肝病毒携带者的诊疗指南意义非常重大，乙肝病毒携带者人数众多，文化素质参差不齐，要求他们主动掌握乙肝的防治常识，自觉规范诊疗行为难度极大，加上社会上存在的种种误导以及虚假广告的宣传，携带者常常落入陷阱，不仅钱财被骗，病情也会越发加重。如果每一个携带者每天花掉1元冤枉钱，全国总和就会超过1亿元，一年下来，就会白白浪费几百亿人民币，长此以往后果不堪设想；关键的是冤枉钱花了，病情没有任何好转，由于乱用药物，机体免疫功能被搞乱，本来平稳的肝功能开始波动，从此病情反复，难以控制，真是赔了夫人又折兵。为了阻止乙肝病毒携带者走入误区，必须制定诊疗指南，为患者指明正确的道路。

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