乙肝的诊断依据
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乙肝的诊断依据主要包括:临床诊断依据、病毒性肝炎的病原学诊断依据、组织病理学诊断依据三大类,这三大类依据在内容上既相互独立又相互联系。另外影像学B超、CT等检查结果可供急慢性肝炎、肝硬化及占位性病变诊断(如原发性肝细胞癌、肝囊肿、肝血管瘤等)参考。一、临床诊断依据
乙肝的临床诊断与其他传染病的诊断模式类同,主要依据是根据流行病学资料、症状、体征、实验室检查及病史资料等综合分析;具体内容包括:性别、年龄、流行病学、输血注射史、饮食、嗜好、家族史、既往病史、月经生育史,临床症状及发病特征、体格检查、实验室检查和其他辅助检查,并结合病情变化和检查结果做必要的修正,同时与其他疾病相鉴别。肝病患者主要生化学检查,即本书第五章中介绍的肝功能化验的各项指标包括:①黄疸标志物:血清总胆红素(TBILI)、直接胆红素(DBILI)、间接胆红素(IBILI)、尿胆红素、血清总胆汁酸(TBA)检查。②炎症标志物:丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)。③淤胆标志物:γ谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、胆碱酯酶(CHE)。④蛋白质与脂质代谢异常的检测包括:白蛋白(ALB)、球蛋白(G)、白球比值(A/G)、凝血酶原时间(PT)和凝血酶原活动度(PTA)、血脂和脂蛋白、甲胎蛋白(AFP)等。还可扩大到电解质、血常规、免疫功能等检查。另外B超(或彩超)检查可以显示腹腔内脏器的形态改变,脏器之间的相互关系、腹水及消化道内外气体形态,判断肿物及局限性病变的部位;根据B超声像图特征,可由肝脏大小、边缘及内部结构改变而提供相应的诊断依据,详见第五章第二节。
二、病原学诊断依据
病原学诊断是综合诊断的基础,亦是乙肝确认的依据。一般可分为两大类内容:一是病原学基础(病原形态、结构、复制过程、变异性等);二是病毒标志物,病毒标志物又分为血清学标志(抗原抗体检测)和分子生物学标志(病毒核酸检测)。在“两对半”检测中,HBsAg与抗HBs主要是确定有无HBV感染,现症感染还是过去感染;HBeAg与抗HBe这一对决定HBV感染(HBsAg阳性)情况下,病毒复制是否活跃,血清传染性强弱;而HBcAg及抗HBc作为病毒复制与反映传染性指标,因种种原因,尤其技术上问题,临床应用价值不大。乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)检测越来越普及,主要有斑点杂交技术及聚合酶链反应(PCR)技术两种检测方法。两者各有千秋,前者灵敏度不如后者,但特异性较强;后者灵敏度高,但容易受各种因素影响,特异性较差。HBVDNA是HBV存在、复制及传染性标志,它的检测并非取代“两对半”,而是相辅相成,互相补充及完善。
三、组织病理学诊断依据
组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定方面占有重要地位,是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。具有“一锤定音”的确诊意义,特别是鉴别某些罕见肝病已成为不可缺少的手段。对病毒性肝炎而言,主要表现在以下三个方面:
1.损害性病变肝细胞出现不同程度的变性、坏死和凋亡。
2.炎性病变小叶内及汇管区炎性细胞浸润,坏死区浸润的淋巴细胞以CD8+细胞居多。
3.再生与增生性病变肝细胞再生,卵圆细胞、胆小管及纤维组织增生。
在肝穿刺组织病理学检查中,急性肝类以炎症、变性、坏死为主,慢性肝炎除炎症、坏死外,还有不同程度肝组织内结缔组织反应性增生;肝纤维化是肝小叶结构改建的开始,而肝硬化的病理表现为弥漫性肝纤维化及肝细胞再生结节形成;重型肝炎的病理特点是肝实质细胞大量坏死;网状支架塌陷,残留肝细胞形态异常。
肝穿刺组织病理学检查的缺点和不足主要是如果取样量少,取材部位的病变局限及必须以肝活检为前提,病人难以接受等。为避免因穿刺组织太小给正确诊断带来困难,力求用粗针穿刺,标本长度须在1厘米以上(1.5~2.5cm)。至少在镜下包括3个以上汇管区。肝穿刺标本应做连续切片,常规做苏木精伊红(HE)及网状纤维或Masson三色染色,以准确判断肝内炎症、肝组织结构改变及纤维化程度等。根据需要可开展肝组织内病毒抗原或核酸的原位检查,以助确定病原及病毒复制状态。病理医生要加强肝脏病变的基本功训练,力求对病变定性正确,划分程度恰当,并密切与临床相结合,以保证组织病理学诊断的准确性。
组织病理学检查有以下任何一项阳性,可诊断为现症HBV感染。
(1)血清HBsAg阳性。
(2)血清HBVDNA阳性。
(3)血清抗HBcIgM阳性。
肝内HBcAg和(或)HBsAg阳性,或HBVDNA阳性。
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