苏州市异地就医报销指南（苏州医保异地就医规定）

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发布于2023-02-14

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　　一、异地就医范围

　　跨省异地;省内异地(省内跨市)。

　　二、异地就医人员

　　根据《办法》，苏州大市范围的社会基本医疗保险参保人员共四类人员可享受异地就医费用直接结算政策。

　　其中三类为居外异地人员：

　　1. 异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

　　2. 异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

　　3. 常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

　　最后一类为异地转诊人员：因患有限于苏州市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经市、县级以上医院诊断需要转往外地医院治疗的人员。

　　三、流程：先备案，再制卡，后就医。

　　备案手续：

　　符合异地就医条件的参保人员，须事先提出申请，凭社会保障市民卡、居民身份证等材料，办理异地就医备案登记。

　　其中：

　　符合转诊条件的参保人员，先由具有转诊资质医院办理转诊手续。

　　制省卡：

　　未领取省标准社会保障卡的人员，须至社保经办机构领取省标准社会保障卡。

　　划卡就医：

　　参保人员持省标准社会保障卡在异地就医联网结算医院直接划卡结算。

　　注意：居外异地备案后，冻结社会保障卡在参保地划卡就医直接结算。居外异地结束后，回苏州需要取消异地备案。居外异地备案有效期为最短60天至长期有效，转诊异地备案有效期一年。

　　四、直接划卡结算

　　办好异地就医备案后，持省标准的社会保障卡在异地联网结算医疗机构直接划卡结算。

　　省内异地结算范围：

　　门诊及住院。执行“参保地目录，参保地政策”。

　　跨省异地结算范围：

　　住院及长三角(仅限上海浙江)门诊。执行“就医地目录，参保地政策”。

　　五、未办理转诊按原规定80%报销

　　异地转诊人员未按参保地规定办理转诊手续，直接到参保地外异地就医的，发生的符合医疗保险结付规定的医疗费用，按规定由相应医疗保险统筹基金按比例结付的部分，按原规定结付比例的80%结付报销。

　　但是以下两类人员不降低报销比例：

　　一是因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗, 就近在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用。

　　二是户籍或学籍在外地的苏州市参保学生，在其户籍或学籍地发生的符合医疗保险规定的医疗费用。

　　六、部分企业退休人员可申请医保个人账户发放

　　企业退休人员的居住地未开通门诊异地直接结算的，可以申请医保个人账户发放。社保经办机构将提交申请且符合发放条件的参保人员医保个人账户结余额，于每一医保结算年度初、医保个人账户更新后，通过养老金社会一次性发放给个人。

　　上述人员每一结算年度内发生的门诊费用在个人账户发放额和地方补充医疗保险自负段(400元)以内的，不再需要回苏报销。

　　居住地已开通异地门诊直接结算的，参保人员直接持省标准社会保障卡划卡结算。

　　友情提醒：

　　零星报销人员超出标准范围不予报销结付。

　　零星报销按苏州市医疗保险有关规定和标准结付，超出参保地社会基本医疗保险药品、诊疗项目和特殊医用材料目录发生的医疗费用，社会医疗保险基金不予结付。

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