太原医保参保人员医疗待遇核定

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发布于2023-02-15

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　　基本医疗保险参保人员医疗待遇核定

　　基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇核定

　　（1）基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇核定（职工）

　　一、事项名称

　　基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇核定（职工）

　　二、服务对象

　　参加太原市城镇职工基本医疗保险的参保人员

　　三、办理方式

　　现场办理：

　　1.具有资质的认定医院对参保人员提供的材料进行初审，并按时报送医保中心；

　　2.医保中心根据“双随机、一公开”原则组织专家鉴定。

　　四、办理流程

　　1.定额门诊慢性病（活动性结核除外）、真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET) 、原发性骨髓纤维化（PMF）：参保人员向有鉴定资格的定点医院医保科提交相关资料申请享受门诊慢性病待遇，经定点医院初审、太原市医保中心根据“双随机、一公开”原则组织专家复审，合格者进行公示备案后，开始享受门诊慢性病待遇。

　　2. 活动性结核、血友病、慢性白血病、肺源性心脏病、恶性肿瘤化疗、肾功能衰竭后的血液透析(含腹膜透析）、恶性肿瘤放疗、脏器移植后服用抗排异药、丙型肝炎门诊治疗、戈谢病、庞贝病：参保人员经诊断符合门诊慢性病标准的，向有鉴定资格的定点医院医保科提交相关资料申请享受门诊慢性病待遇，经定点医院初审及专家复审合格者，报太原市医保中心备案后，开始享受门诊慢性病待遇。

　　五、申办材料

　　1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

　　2.《门诊慢特病种（大额疾病）待遇认定申请表》；

　　3.病历复印件及病种检查、化验报告。

　　六、办理时限

　　活动性结核、血友病、慢性白血病、肺源性心脏病、恶性肿瘤化疗、肾功能衰竭后的血液透析(含腹膜透析）、恶性肿瘤放疗、脏器移植后服用抗排异药、丙型肝炎门诊治疗、戈谢病、庞贝病随时申报、即时受理、5个工作日办结；其它病种每年5月或11月申请，当年7月或次年1月份起享受待遇。

　　七、办理进度查询

　　1.现场查询：申请医院医保窗口或太原市政务服务中心二层A区市医保中心医疗管理科A31号-A34号窗口查询审批情况。

　　2.电话查询：0351-2366791。

　　八、监督电话

　　0351-2377283

　　基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇核定（居民）

　　一、事项名称

　　基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇核定（居民）

　　二、服务对象

　　参加太原市城乡居民基本医疗保险且连续缴费两年的参保人员。

　　三、办理方式

　　现场办理：

　　1.参保居民持申报材料到门诊慢性病定点医疗机构医保科进行申报。

　　2.市医保中心根据“双随机、一公开”原则组织专家鉴定。

　　四、办理流程

　　1.对定额门诊慢性病（活动性结核除外）、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化，每年5月和11月，参保人员持申报材料到定点医疗机构医保科初审；初审合格后，医保科将资料上报县级医保经办机构进行复核。县级医保经办机构复核通过后，由市级医保经办机构组织专家进行认定，专家认定合格且公示后发放门诊慢性病诊疗手册。

　　2.对活动性结核、非定额门诊慢性病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化除外），参保患者出院后持申报材料向有认定资质的定点医院医保科申报，经定点医院初审及专家复审后，报太原市医保中心纳入定点管理并享受门诊慢性病待遇。

　　五、申办材料

　　1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡。

　　2.《门诊慢特病种（大额疾病）待遇认定申请表》

　　3.病历复印件及病种检查、化验报告。

　　六、办理时限

　　定期办结

　　七、监督电话

　　0351-2377283

　　八、办理结果查询

　　1.现场查询：门诊慢性病定点医疗机构医保窗口或医保经办机构居民医保科窗口。

　　2.电话查询：门诊慢性病定点医疗机构医保窗口或医保经办机构居民医保科窗口咨询电话。

　　基本医疗保险参保人员享受门诊特药待遇核定

　　一、事项名称

　　基本医疗保险参保人员享受门诊特药待遇核定

　　二、服务对象

　　1.参加太原市城镇职工基本医疗保险的参保人员；

　　2.参加太原市城乡居民基本医疗保险且连续缴费两年的参保人员。

　　三、办理方式

　　现场办理：

　　1.具有资质的医院进行申请，并由医院医保科及时报送医保中心；

　　2.医保中心备案登记。

　　四、办理流程

　　1.个人申请；

　　2.有资质的医院医保科受理；

　　3.责任医师审定并填写《特殊药品使用申请表》(医院领取)；

　　4.医院医保科审查材料是否齐全并及时报送医保中心；

　　5.医保中心及时备案登记；

　　6.医院医保科发放凭证。

　　五、申办材料

　　1.有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；

　　2.病情相关材料(含病理诊断、影像报告、基因检测报告、门诊病历(须盖章)或住院病历（须盖章））；

　　3.医院或专门机构特殊化验指标结果报告单；

　　4.《门诊特殊药品使用申请表》。

　　六、办理时限

　　即时办结

　　七、办理进度查询

　　1.现场查询：太原市政务服务中心二层A区市医保中心医疗管理科A31号-A34号窗口、居民医保科A23号-A24号窗口；

　　2.电话查询：办理医院电话或0351-2366791、0351-2366759。

　　八、监督电话

　　0351-2377283

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