云浮市计划生育家庭意外伤害保险实施细则

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发布于2023-02-16

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云浮市计划生育家庭意外伤害保险实施细则

第一条 总则

根据“政府支持、市场运作、依法管理、群众受益”及“谁被保、谁受益”的原则，积极推进计划生育家庭意外伤害保险工作。突出关怀计生重点群体，增强他们应对意外伤害能力，体现利益导向，引导群众自觉实行计划生育，推动构建和谐社会。

第二条 实施细则适用范围

本实施细则适用于本市行政区域内户籍人口中，凡已实行计划生育的家庭户，其夫妇一方及子女年龄分别在65周岁以下及1周岁以上者为确定的参保对象开展计划生育家庭意外伤害保险业务。

第三条 组织领导

为确保保险工作的顺利进行，各级政府及有关部门成立计划生育家庭意外伤害保险工作领导小组，统筹协调计划生育家庭意外伤害保险的实施工作。

第四条 参保对象

(一)本市行政区域内户籍人口中，自1980年2月起实行计划生育，且属以下五种家庭之一者：

1.独生子女并领取《独生子女父母光荣证》或《独生子女优待证》、《独生子女证》的计划生育家庭;

2.符合政策的病残儿计划生育家庭;

3.符合政策的独生子女死亡的计划生育家庭;

4.三级以上计划生育手术并发症家庭;

5.农村纯生二女结扎计划生育家庭。

(二)未生育(含无收养)子女的夫妻和终身未婚的人员不纳入参保范围。

第五条 险种选择

中国人寿“幸福家庭——计划生育家庭意外保险方案”共有三款类型可供选择：

类型份数保险费

(元/份)保险金额合计

(元/份)意外伤害责任保额

(元/份)意外医疗责任保额

(元/份)

备注

A1份30元2万1.8万0.2万意外医疗不设免赔,按80%赔付

B1份60元5万4.5万0.5万

C1份120元12万10.5万1.5万

第六条 保费的筹集和承担

计划生育家庭意外伤害保险以自愿参加、参保为主，保费来源采取以下几种办法解决。

(一)政府投入。

1.已落实长效避孕节育措施的独生子女计划生育家庭(不适宜落实长效避孕节育措施的必须提供镇级及以上人口计划生育服务证明);

2.符合政策的病残儿计划生育家庭;

3.符合政策的独生子女死亡的计划生育家庭;

4.三级以上计划生育手术并发症家庭;

以上四种参保对象参加计划生育家庭意外伤害保险均由市、县(市、区)两级政府财政共同出资为其投保A型。具体是参保对象的保费为每户每年30元，由市、县两级财政按1:5的比例承担，其中市级财政承担每户每年5元，县级财政承担每户每年25元。保费每年纳入财政预算，实行专项划拨。

5.农村纯生二女结扎计划生育家庭参加计划生育家庭意外伤害保险均由所属各县(市、区)政府财政出资为其投保。

(二)单位出资。对市直各单位的计划生育家庭参保由所在单位审核、出资统一投保A型，并联系协调中国人寿保险公司云浮分公司团险部办理投保(夫妻双方均在市直单位的，由女方单位统计投保;夫妻一方在市直单位的，由其所在市直单位统计投保，其它地方不再重复投保)。

(三)社会捐助。各级可争取企业赞助、社会捐助，扩大保费来源。

(四)其他方式出资。通过宣传发动，可由团体、单位及个人实行计划生育家庭自愿出资参保。

第七条 承保对象的确认

(一)村级初审。每年，村(居)委会根据掌握的情况，为符合参保条件的对象递交《云浮市计划生育家庭意外伤害保险参保人员申请表》，指导他们如实填报相关内容，亦可由村(居)委干部、计生专干代理填写。对夫妻双方户籍不在同一个镇(街)，或婚姻、生育子女情况较为复杂的对象，应进行调查核实。各村(居)委应于每年5月10日前将此表上报镇(街)人口计生办。

(二)镇(街)级审核。镇(街)人口计生办接到村(居)委会初审对象材料后，应安排人员进行审核。对情况不明，或反映信息材料变化的对象，应通过多种途径进行调查核实。对符合条件的参保对象至少应经分管领导参加的会议集体讨论，讨论情况应记录备案。同时，填报《云浮市计生家庭意外伤害保险参保人员名册》(EXCEL电子表格式)，并于每年5月20日前上报县(市、区)计生协会。

(三)县级确认。县(市、区)卫生计生局、计生协会应充分利用和发挥《育龄妇女管理与服务信息系统》的资源，对各镇(街)上报的参保人员进行审核确认。对经审核不符合条件的对象，由镇(街)人口计生办负责向相关人员说明原因;对符合条件的参保对象，进行确认审批，并汇总参保人员名册，填报《云浮市计生家庭意外伤害保险参保情况统计表》。每种表应一式五份，县计生协自存一份，报送县财政局一份，上报市计生协会三份。上报时间为每年5月25日前。

(四)公示。经审批确认的参保对象名单，应在村(居)委会向群众公示7天。公示有异议的，村(居)委会应报告镇(街)人口计生办，并再次进行核实。对经查证确不符合参保条件的，由镇(街)人口计生办报请县(市、区)计生协会取消参保资格。

(五)市直单位经单位审核确认符合条件的参保对象名单，应在本单位向群众公示7天，并分别填报《云浮市市直单位计划生育家庭意外伤害保险参保人员申请表》(附件4)、《云浮市市直单位计生家庭意外伤害保险参保人员名册》(附件5)、《云浮市市直单位计生家庭意外伤害保险参保情况统计表》(附件6)。以上附件5、6应一式三份，单位自存一份，报送中国人寿保险公司云浮分公司团险部一份，报送市计生协会一份。上报时间为每年5月25日前。同时，计划生育家庭参保由所在单位出资统一投保A型，并联系协调中国人寿保险公司云浮分公司团险部办理投保。公示有异议的，该单位再次进行核实后，属副处以上单位的应报告市卫生和计划生育局复核;属科级单位的应报告其上级行政主管部门复核。对经查证确不符合参保条件的，由市卫生和计划生育局通报该单位和中国人寿保险公司云浮分公司团险部取消参保资格。

第八条 承保对象的变更

(一)取消或终止的情形

1.违反计生政策、超生或违法抱养子女;

2.全家整户口迁移到云浮市外。

(二)迁移的衔接

每年5月25日后户口由外地迁入，且属承保对象的，列入下年度办理承保。

(三)其它

承保夫妻户口不在同一镇(街)的，由男方户籍所在地办理。

第九条 承保办法

由市卫生计生局代市政府统一与中国人寿保险股份有限公司云浮分公司签投保云浮市计生家庭意外伤害团体保险合同。市政府负担资金由市财政划拨到中国人寿保险股份有限公司云浮分公司，各县(市、区)政府负担资金由各县(市、区)财政分别划拨到中国人寿保险股份有限公司各县(市、区)支公司。

(一)每年6月1日前，市计生协会对各县(市、区)上报的参保情况进行汇总，填报《云浮市计生家庭意外伤害保险参保情况统计表》，连同各县(市、区)《参保人员名册》分别报送市财政局、中国人寿云浮分公司。

(二)市财政局在每年6月15日前对市计生协会报送的参保人数和负担资金进行审核后，向中国人寿保险股份有限公司云浮分公司划拨支付的保费。

(三)保险公司收到参保人员名册和相应的保费后，向交付保费单位开具相应的保险费发票和出具保险合同。保险合同的保险责任开始生效时间为保险公司收到足额保费及名册的次日零时。

第十条 计生家庭意外伤害保险保障的内容

(一)意外身故保险

被保险人遭受意外伤害导致身故，或因意外事故下落不明，法院宣告死亡的，按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的责任终止。

(二)意外伤残保险

被保险人遭受意外伤害导致身体残疾，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按照身体残疾程度及残疾项对应的给付比例，按人均意外伤害保险金额内给付残疾保险金(每份保险金额18000元÷家庭被保险人数)。

(三)意外医疗保险

被保险人遭受意外伤害导致身体受伤，在投保公司指定或镇级(含镇级)以上的医疗机构诊疗，在医疗保险金额2000元范围内，不设免赔额80%给付保险金，最高给付以意外医疗保额为限。

第十一条 理赔说明

被保险人已参加当地基本医疗保险(含职工和城乡居民医保)的，出险后首先由中国人寿云浮分公司按本保险的相关规定进行理赔，再按基本医疗保险规定申请赔付。保险公司办理赔付后，相关票据复印存档，原件交参保人办理领取基本医疗保险待遇手续。

(一)报案

一旦发生保险事故，被保险人或其受益人应在事故发生48小时内及时向中国人寿保险公司报案，也可通过当地中国人寿网点或卫生计生部门协助办理报案(中国人寿设立客户服务专线：中国人寿95519客户服务专线提供24小时服务，接受客户咨询、报案、投诉。中国人寿服务热线电话：0766-8830866)。

(二)提出理赔申请

被保险人可通过直接办理、委托办理、协助办理等方式向当地中国人寿保险公司提出理赔申请。

(三)提供理赔申请单证

发生保险事故180日内，申请人应根据申请赔付类别提供以下单证：

1.被保险人身故应提供的理赔申请单证

由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列相应的证明和资料向保险公司申请给付保险金：

(1)受益人户籍证明与身份证明;

(2)公安部门或保险公司认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书、被保险人户籍注销证明或火化证明(其中两份证明均可);

(3)如被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

(4)受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

(5)银行存折账号复印件。

2.被保险人残疾应提供的理赔申请单证

(1)被保险人的户籍证明与身份证明;

(2)由保险公司指定的医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人残疾程度的资料;

(3)诊断证明及病历;

(4)被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

(5)银行存折账号复印件。

3.医疗费用赔付应提供的理赔申请单证

(1)被保险人的户籍证明与身份证明;

(2)诊断证明及病历;

(3)住院发票或收据;

(4)住院费用明细清单;

(5)银行存折账号复印件。

(四)填写理赔给付申请

在理赔所必要的单证齐全后，填写《人身保险给付申请书》一份，具体要求为：伤残给付申请书应由被保险人填写或授权代理人填写，死亡给付申请书应由受益人填写或授权代理人填写。

(五)保险金的给付

理赔手续齐全并属保险责任范围内的案件，中国人寿保险公司在3个工作日内通过银行转账给付。

第十二条 监督管理

(一)各级卫生计生部门应按规定时间报送参保人员名册和统计表，并分类做好参保人员申请表、名册、统计表等纸质和电子档案资料的建档管理。

(二)参保人员信息资料发生变化，应及时通报同级中国人寿支公司。出现违反计生政策行为的，应及时书面上报县、市卫生计生部门。

(三)各级卫生计生部门、村(居)委会要认真细致做好计划生育家庭意外伤害保险参保对象的确认工作，严禁弄虚作假或故意苛刻不办理等行为。

(四)市卫生和计划生育局、市计划生育协会以及中国人寿保险公司云浮分公司对各地各单位开展此项工作进行指导、督查。

第十三条 本实施细则自颁布之日起实行

云浮市计划生育家庭意外伤害保险实施细则

第一条 总则

根据“政府支持、市场运作、依法管理、群众受益”及“谁被保、谁受益”的原则，积极推进计划生育家庭意外伤害保险工作。突出关怀计生重点群体，增强他们应对意外伤害能力，体现利益导向，引导群众自觉实行计划生育，推动构建和谐社会。

第二条 实施细则适用范围

本实施细则适用于本市行政区域内户籍人口中，凡已实行计划生育的家庭户，其夫妇一方及子女年龄分别在65周岁以下及1周岁以上者为确定的参保对象开展计划生育家庭意外伤害保险业务。

第三条 组织领导

为确保保险工作的顺利进行，各级政府及有关部门成立计划生育家庭意外伤害保险工作领导小组，统筹协调计划生育家庭意外伤害保险的实施工作。

第四条 参保对象

(一)本市行政区域内户籍人口中，自1980年2月起实行计划生育，且属以下五种家庭之一者：

1.独生子女并领取《独生子女父母光荣证》或《独生子女优待证》、《独生子女证》的计划生育家庭;

2.符合政策的病残儿计划生育家庭;

3.符合政策的独生子女死亡的计划生育家庭;

4.三级以上计划生育手术并发症家庭;

5.农村纯生二女结扎计划生育家庭。

(二)未生育(含无收养)子女的夫妻和终身未婚的人员不纳入参保范围。

第五条 险种选择

中国人寿“幸福家庭——计划生育家庭意外保险方案”共有三款类型可供选择：

类型份数保险费

(元/份)保险金额合计

(元/份)意外伤害责任保额

(元/份)意外医疗责任保额

(元/份)

备注

A1份30元2万1.8万0.2万意外医疗不设免赔,按80%赔付

B1份60元5万4.5万0.5万

C1份120元12万10.5万1.5万

第六条 保费的筹集和承担

计划生育家庭意外伤害保险以自愿参加、参保为主，保费来源采取以下几种办法解决。

(一)政府投入。

1.已落实长效避孕节育措施的独生子女计划生育家庭(不适宜落实长效避孕节育措施的必须提供镇级及以上人口计划生育服务证明);

2.符合政策的病残儿计划生育家庭;

3.符合政策的独生子女死亡的计划生育家庭;

4.三级以上计划生育手术并发症家庭;

以上四种参保对象参加计划生育家庭意外伤害保险均由市、县(市、区)两级政府财政共同出资为其投保A型。具体是参保对象的保费为每户每年30元，由市、县两级财政按1:5的比例承担，其中市级财政承担每户每年5元，县级财政承担每户每年25元。保费每年纳入财政预算，实行专项划拨。

5.农村纯生二女结扎计划生育家庭参加计划生育家庭意外伤害保险均由所属各县(市、区)政府财政出资为其投保。

(二)单位出资。对市直各单位的计划生育家庭参保由所在单位审核、出资统一投保A型，并联系协调中国人寿保险公司云浮分公司团险部办理投保(夫妻双方均在市直单位的，由女方单位统计投保;夫妻一方在市直单位的，由其所在市直单位统计投保，其它地方不再重复投保)。

(三)社会捐助。各级可争取企业赞助、社会捐助，扩大保费来源。

(四)其他方式出资。通过宣传发动，可由团体、单位及个人实行计划生育家庭自愿出资参保。

第七条 承保对象的确认

(一)村级初审。每年，村(居)委会根据掌握的情况，为符合参保条件的对象递交《云浮市计划生育家庭意外伤害保险参保人员申请表》，指导他们如实填报相关内容，亦可由村(居)委干部、计生专干代理填写。对夫妻双方户籍不在同一个镇(街)，或婚姻、生育子女情况较为复杂的对象，应进行调查核实。各村(居)委应于每年5月10日前将此表上报镇(街)人口计生办。

(二)镇(街)级审核。镇(街)人口计生办接到村(居)委会初审对象材料后，应安排人员进行审核。对情况不明，或反映信息材料变化的对象，应通过多种途径进行调查核实。对符合条件的参保对象至少应经分管领导参加的会议集体讨论，讨论情况应记录备案。同时，填报《云浮市计生家庭意外伤害保险参保人员名册》(EXCEL电子表格式)，并于每年5月20日前上报县(市、区)计生协会。

(三)县级确认。县(市、区)卫生计生局、计生协会应充分利用和发挥《育龄妇女管理与服务信息系统》的资源，对各镇(街)上报的参保人员进行审核确认。对经审核不符合条件的对象，由镇(街)人口计生办负责向相关人员说明原因;对符合条件的参保对象，进行确认审批，并汇总参保人员名册，填报《云浮市计生家庭意外伤害保险参保情况统计表》。每种表应一式五份，县计生协自存一份，报送县财政局一份，上报市计生协会三份。上报时间为每年5月25日前。

(四)公示。经审批确认的参保对象名单，应在村(居)委会向群众公示7天。公示有异议的，村(居)委会应报告镇(街)人口计生办，并再次进行核实。对经查证确不符合参保条件的，由镇(街)人口计生办报请县(市、区)计生协会取消参保资格。

(五)市直单位经单位审核确认符合条件的参保对象名单，应在本单位向群众公示7天，并分别填报《云浮市市直单位计划生育家庭意外伤害保险参保人员申请表》(附件4)、《云浮市市直单位计生家庭意外伤害保险参保人员名册》(附件5)、《云浮市市直单位计生家庭意外伤害保险参保情况统计表》(附件6)。以上附件5、6应一式三份，单位自存一份，报送中国人寿保险公司云浮分公司团险部一份，报送市计生协会一份。上报时间为每年5月25日前。同时，计划生育家庭参保由所在单位出资统一投保A型，并联系协调中国人寿保险公司云浮分公司团险部办理投保。公示有异议的，该单位再次进行核实后，属副处以上单位的应报告市卫生和计划生育局复核;属科级单位的应报告其上级行政主管部门复核。对经查证确不符合参保条件的，由市卫生和计划生育局通报该单位和中国人寿保险公司云浮分公司团险部取消参保资格。

第八条 承保对象的变更

(一)取消或终止的情形

1.违反计生政策、超生或违法抱养子女;

2.全家整户口迁移到云浮市外。

(二)迁移的衔接

每年5月25日后户口由外地迁入，且属承保对象的，列入下年度办理承保。

(三)其它

承保夫妻户口不在同一镇(街)的，由男方户籍所在地办理。

第九条 承保办法

由市卫生计生局代市政府统一与中国人寿保险股份有限公司云浮分公司签投保云浮市计生家庭意外伤害团体保险合同。市政府负担资金由市财政划拨到中国人寿保险股份有限公司云浮分公司，各县(市、区)政府负担资金由各县(市、区)财政分别划拨到中国人寿保险股份有限公司各县(市、区)支公司。

(一)每年6月1日前，市计生协会对各县(市、区)上报的参保情况进行汇总，填报《云浮市计生家庭意外伤害保险参保情况统计表》，连同各县(市、区)《参保人员名册》分别报送市财政局、中国人寿云浮分公司。

(二)市财政局在每年6月15日前对市计生协会报送的参保人数和负担资金进行审核后，向中国人寿保险股份有限公司云浮分公司划拨支付的保费。

(三)保险公司收到参保人员名册和相应的保费后，向交付保费单位开具相应的保险费发票和出具保险合同。保险合同的保险责任开始生效时间为保险公司收到足额保费及名册的次日零时。

第十条 计生家庭意外伤害保险保障的内容

(一)意外身故保险

被保险人遭受意外伤害导致身故，或因意外事故下落不明，法院宣告死亡的，按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的责任终止。

(二)意外伤残保险

被保险人遭受意外伤害导致身体残疾，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按照身体残疾程度及残疾项对应的给付比例，按人均意外伤害保险金额内给付残疾保险金(每份保险金额18000元÷家庭被保险人数)。

(三)意外医疗保险

被保险人遭受意外伤害导致身体受伤，在投保公司指定或镇级(含镇级)以上的医疗机构诊疗，在医疗保险金额2000元范围内，不设免赔额80%给付保险金，最高给付以意外医疗保额为限。

第十一条 理赔说明

被保险人已参加当地基本医疗保险(含职工和城乡居民医保)的，出险后首先由中国人寿云浮分公司按本保险的相关规定进行理赔，再按基本医疗保险规定申请赔付。保险公司办理赔付后，相关票据复印存档，原件交参保人办理领取基本医疗保险待遇手续。

(一)报案

一旦发生保险事故，被保险人或其受益人应在事故发生48小时内及时向中国人寿保险公司报案，也可通过当地中国人寿网点或卫生计生部门协助办理报案(中国人寿设立客户服务专线：中国人寿95519客户服务专线提供24小时服务，接受客户咨询、报案、投诉。中国人寿服务热线电话：0766-8830866)。

(二)提出理赔申请

被保险人可通过直接办理、委托办理、协助办理等方式向当地中国人寿保险公司提出理赔申请。

(三)提供理赔申请单证

发生保险事故180日内，申请人应根据申请赔付类别提供以下单证：

1.被保险人身故应提供的理赔申请单证

由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列相应的证明和资料向保险公司申请给付保险金：

(1)受益人户籍证明与身份证明;

(2)公安部门或保险公司认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书、被保险人户籍注销证明或火化证明(其中两份证明均可);

(3)如被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

(4)受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

(5)银行存折账号复印件。

2.被保险人残疾应提供的理赔申请单证

(1)被保险人的户籍证明与身份证明;

(2)由保险公司指定的医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人残疾程度的资料;

(3)诊断证明及病历;

(4)被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

(5)银行存折账号复印件。

3.医疗费用赔付应提供的理赔申请单证

(1)被保险人的户籍证明与身份证明;

(2)诊断证明及病历;

(3)住院发票或收据;

(4)住院费用明细清单;

(5)银行存折账号复印件。

(四)填写理赔给付申请

在理赔所必要的单证齐全后，填写《人身保险给付申请书》一份，具体要求为：伤残给付申请书应由被保险人填写或授权代理人填写，死亡给付申请书应由受益人填写或授权代理人填写。

(五)保险金的给付

理赔手续齐全并属保险责任范围内的案件，中国人寿保险公司在3个工作日内通过银行转账给付。

第十二条 监督管理

(一)各级卫生计生部门应按规定时间报送参保人员名册和统计表，并分类做好参保人员申请表、名册、统计表等纸质和电子档案资料的建档管理。

(二)参保人员信息资料发生变化，应及时通报同级中国人寿支公司。出现违反计生政策行为的，应及时书面上报县、市卫生计生部门。

(三)各级卫生计生部门、村(居)委会要认真细致做好计划生育家庭意外伤害保险参保对象的确认工作，严禁弄虚作假或故意苛刻不办理等行为。

(四)市卫生和计划生育局、市计划生育协会以及中国人寿保险公司云浮分公司对各地各单位开展此项工作进行指导、督查。

第十三条 本实施细则自颁布之日起实行

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