苏州医保和生育保险市级统筹4问4答（苏州生育保险定点医疗机构）

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发布于2023-02-18

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　　自1998年苏州建立基本医疗保险制度以来，苏州基本医疗保险一直是以县域为统筹单位，目前共有全市7个统筹区，分别为市本级、张家港、常熟、太仓、昆山、吴江、工业园区。医疗保障事业发展到今天，县域统筹模式面临着一系列问题：全市医保政策不统一、不公平；医保基金池子小、共济差，抗风险能力弱；经办服务不统一、不通办，影响就业、就医的人员流动等等。为解决这些问题，因此苏州将目前分散的7个县级医保统筹区，统一合并为一个市级统筹区，这就是正在推进的市级统筹工作。

　　再来看看这4问4答让你更好了解此次医保变化哦。

　　一、市级统筹实施后对参保群众的待遇有什么影响？

　　市级统筹完成后，全市将执行统一的待遇标准。由于目前全市各地医保待遇在不同险种、不同项目上待遇标准均不统一，有的项目差距很大，如果在所有项目上执行全部就高的统筹方案，那么一定是不可持续的，医保基金、参保群众和用人单位都承受不起。因此，现统筹方案在确保参保个人和用人单位缴费负担不加重、基金安全运行可持续的前提下，最大限度保障参保群众待遇水平，做到总体待遇水平不下降、部分项目有提高。

　　根据测算，市级统筹实施后，各地（除常熟外）职工医保门诊费用的医保基金支付比例会提高1-5个百分点，同时职工医保住院费用的医保基金支付比例持平；各地居民医保门诊费用的医保基金支付比例会提高约5个百分点，住院费用的医保基金支付比例会提高约2个百分点。

　　虽然市级统筹方案兼顾了各地情况，但市级统筹后不可避免会有部分地区出现个别参保人群在个别项目上的保障水平有所降低，个别地方的居民筹资负担会增加。对于上述问题，市级统筹方案给予了系统考虑，如常熟市原来职工医保门诊不封顶、昆山、太仓居民医保门诊不封顶等涉及待遇下调比较明显的，以逐步调整的方式稳步过渡，明确2021年12月31日前基本实现市级统筹，2022年12月31日前全面完成市级统筹。确属政策难以覆盖的待遇差，通过大病保险、医疗救助、慈善救济等渠道妥善解决。

　　二、市级统筹实施后用人单位缴费负担会不会提高？

　　医保单位缴费比例和基数是企业最关心的制度性成本之一。目前，上海职工医保的单位缴费比例为9.5%，杭州为10.5%，南京为9%。在经历两轮阶段性下调后，目前我市除园区为3%外，其他统筹区的职工医保单位缴费比例保持在7%-9%之间。经过周密测算，现统筹方案将统筹后全市用人单位缴费比例统一下调到7%（包括1%的地方补充医疗保险缴费比例），同时全市最低缴费基数统一到省定标准。

　　统筹实施后，全市除园区待定、昆山持平外，其余地区的单位缴费比例会下降0.5-2个百分点。今年6月份，为应对疫情影响采取的阶段性减半征收政策到期后，我们就将实施全市统一的缴费费率，按照2019年底的基金征缴规模测算，下半年全市企业比去年同期减轻负担12亿元。

　　三、市级统筹后老百姓能享受到哪些便利？

　　市级统筹带给全市参保群众最直观的便利，就是今后将实现一张医保卡全市自由流动就医直接结算，而不需要办理任何手续。

　　具体分两步实施，第一步，借助现有大市异地就医结算平台，实现大市内参保人员免备案手续在全市各地自由刷卡就医；第二步，建设全市统一的医保信息系统，在苏州大市范围内实现同城、同卡、同待遇，完全实现无差别、无感划卡，包括门诊特定项目、大病保险等待遇“一单式”结算。

　　四、目前各地的医保基金运行情况各不相同，实施市级统筹后如何实现全市的基金共济作用？

　　按照省政府统一基金管理的要求，从2020年起，全市实现基本医疗保险和生育保险当期基金的统收统支。对历史形成的累计结余在经专项审计后，上解一定比例资金作为市级医保统筹基金，用于调剂地区间结构性收支矛盾。为压实各地基金管理责任，我市建立了基金分担机制和考核奖惩措施，保证各地基金收支按统一的标准、程序进行管理。

　　统一基金管理对参保人员和企业没有影响，也不需要办理任何手续。但是通过统一基金管理可以解决原有各地基金盘子小、抗风险能力差的问题，保障基金安全平稳运行，提高基金使用效率，消弭地区间差距，有利于苏州大市范围经济政策和民生政策的一体化。

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