杭州西湖益联保理赔的时候要提交材料吗？

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发布于2023-02-25

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　　杭州西湖益联保理赔的时候要提交材料吗？

　　受理理赔申请时效：医院就医费用理赔实时结算，药店购药费用理赔一个工作日内受理。

　　申请创新药品、耗材及罕见病专项药品、质子（重离子）理赔：

　　1.关于创新药品、耗材费用保险金申请及给付的约定：

　　（1）药品处方开具：使用药品的药物处方必须在保险期间内由杭州市二级以上（含二级）基本医疗保险定点医院指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。指定专科医生须满足以下条件：①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。⑤根据原卫生部颁发的《处方管理办法》第十八条：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。

　　（2）药品申请：如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店购买药品，本产品也支持预约送药上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的创新药品费用，且已经申请通过药品直付，被保险人(或受益人)仅需支付个人承担的费用。

　　（3）处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，药品需符合《门诊（药房）创新药品目录》中约定的商品名、药品名、厂家、适应症及限用约定。根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人门诊（药房）创新药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

　　2．责任三-2为质子、重离子治疗费用保障，采取中国人寿柜面或微信公众号递交纸质资料办理。

　　3.理赔申请：

　　关注“西湖益联保”微信公众号，依次点击服务中心＞理赔服务＞创新药品、耗材费用保障，上传影像理赔材料。

　　4.药店购药直付领药流程：

　　被保险人申请创新药品用药合理性审核通过之后，由创新药品服务专员将电话联系被保险人选择领药方式。

　　（1）到店自取：如被保险人选择自行前往指定药店领药，将则由服务专员电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“西湖益联保”指定药店进行领取。指定药店清单详见表2。

　　（2）送药上门：如被保险人选择送药上门服务，创新药品服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。

　　5.理赔材料：

　　（1）被保险人身份证件

　　（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

　　（2）住院病历/出院小结

　　（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

　　（3）病理诊断报告

　　（4）药品处方

　　（5）免疫组化/基因检测报告

　　（6）相关药品发票原件由承保公司收取，对不属于保险责任赔付的，退回发票原件

　　【重要提示】

　　1.若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

　　2.若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；

　　3.若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

　　更多详细理赔内容请看：《》、

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