广州市南沙区二次报销医疗救助方案政策解读

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发布于2023-03-06

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　　一、起草情况

　　为进一步优化和完善南沙区的社会救助体系，切实把利民惠民的好事办实、把实事办好，广州市南沙区民政局根据项目承接机构2年多运营服务采集的参保群众就医数据进行分析比对，对试行方案进行优化提升，形成《广州市南沙区二次报销医疗救助方案》。

　　二、主要内容

　　（一）参保对象

　　下列符合条件人员可参保二次报销：

　　1.医疗救助困难群众

　　指已参加当年度广州市社会医疗保险的南沙区户籍居民，且符合《广州市医疗救助办法》（穗府办规〔2019〕14号）第九条规定的困难人员，具体包括：

　　（1）由民政部门认定的，持有效证件的本区特困人员、最低生活保障对象、低收入困难家庭成员、孤儿和事实无人抚养儿童；

　　（2）由残联认定的，持有有效残疾人证的本区户籍重度残疾人、三级或四级精神智力类残疾人（含精神或智力残疾的多重残疾人）；

　　（3）由退役军人事务部门认定的，本区户籍烈士遗属、享受抚恤补助待遇的优抚对象；

　　（4）由公安机关认定的，本区户籍因公牺牲或在职病故人民警察的遗属；

　　（5）由卫生健康部门认定的，本区户籍持证计划生育特殊困难家庭成员；

　　（6）由教育部门认定的，在本区大中专院校就读的非本市户籍困难学生。

　　2.城乡居民

　　指已参加当年度广州市城乡居民医保的南沙区户籍居民，不包括本条1.规定的医疗救助困难群众。

　　（二）报销标准

　　二次报销保障年度内，每名参保对象医疗费用二次报销最高限额为20万元，以上额度不跨年度使用。

　　参保对象的二次报销不受个人购买的商业保险报销的影响，但医疗费用多方报销总额不得超过医疗发票总金额的100%。

　　1.住院医疗费用二次报销标准

　　参保对象在本市发生符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠的住院医疗费用，参照执行。

　　（1）医疗救助困难群众报销标准

　　住院总医疗费用中，对广州市城乡居民医保、医疗救助、市卫生健康部门统保的“银龄安康”商业保险和其他社会保障等未报销金额（含医保“三大目录”外费用）按照90%比例进行二次报销。

　　报销费用计算公式为：（住院总医疗费用－医保报销-医疗救助-其他报销）×90%。

　　（2）城乡居民报销标准

　　基本医疗费用范围内救助

　　在南沙区内定点医疗机构住院治疗的，按照广州市基本医疗保险“三大目录”计算的基本医疗费用减除医保、市卫生健康部门统保的“银龄安康”商业保险、社会保障及医疗救助已报销金额后，剩余未报销部分按照以下比例进行二次报销：

　　①区内一、二级定点医院报销费用计算公式为：（基本医疗费用-医保报销-医疗救助-其他报销）×90%。

　　②区内三级定点医院报销费用计算公式为：（基本医疗费用-医保报销-医疗救助-其他报销）×50%。

　　③区外定点医院报销费用计算公式为：（基本医疗费用-医保报销-医疗救助-其他报销）×20%。

　　基本医疗费用范围外救助

　　在南沙区内定点医疗机构住院治疗的，住院总医疗费用减除基本医疗费用后的剩余费用，根据医院不同等级按规定比例进行二次报销。

　　①区内一、二级定点医院报销费用计算公式为：（住院总医疗费用-住院基本医疗费用）×30%。

　　②区内三级定点医院报销费用计算公式为：（住院总医疗费用-住院基本医疗费用）×20%。

　　2.一类门特疾病二次报销标准

　　对一类门特疾病的门诊基本医疗费用实行50%的报销，在原有基本医保报销限额50元/月的基础上，额外增加限额100元/月。患有多种一类门诊特定病种的参保对象，每人最多选择其中3个病种享受相应的一类门特二次报销待遇。病种一经选定，在一个年度内原则上不予变更。

　　参保对象患病住院期间不得同时享受一类门特疾病二次报销待遇。基本医疗费用多方报销总额不得超过基本医疗费用总金额的100%。

　　一类门特疾病报销范围：参照《广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险统筹资金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2019〕4号）规定的一类门特疾病纳入救助范围。一类门特疾病报销范围随医保政策调整进行相应变更。

　　上述指定一类门特疾病（原已鉴定的疾病不需再重新鉴定），须经过具备诊断资格的医保定点医院确诊。

　　3.二类门特疾病二次报销标准

　　二类门特疾病二次报销标准，参照（一）住院医疗费用二次报销执行。

　　二类门特疾病报销范围：参照《广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险统筹资金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2019〕4号）规定的二类门特疾病纳入救助范围。二类门特疾病报销范围随医保政策调整进行相应变更。

　　4.体检项目报销标准

　　在保障期内，40周岁以上的参保对象可在指定定点医院进行体检，发生的合规体检费用，最高支付限额100元/人/年。

　　体检项目可实行“互联网+”结算形式，即以互联网医疗服务为基础，推进线上互联网医疗+线下区内定点医院合作，充分发挥互联网医院与实体医院的有效分工，实现医疗服务的线上、线下融合。二次报销体检记账减免款可暂由互联网医院垫付，区内指定定点医院进行体检采集，承接机构每月在收到互联网医院结算报表且核对无误后十个工作日内进行结算。

　　（三）报销方式

　　二次报销方式分为一站式即时结算和零星报销。原则上参保对象在南沙区内定点医院治疗的医疗费用，采用一站式即时结算方式，实施二次报销记账减免；因异地就医、网路故障或其他原因，未能采用一站式结算的，参保对象在医院发生的医疗费用,可采用零星报销。

　　参保对象向承接机构申请零星报销的时效期间为二年，自其治疗出院之日起计算，逾期不予以报销。

　　承接机构需在参保对象递交完整的申请报销资料起，十五个工作日内完成二次报销资料审核、结案，并将零星报销资金拨付给待遇享受人或权益人。

　　1.一站式即时结算

　　一站式即时结算是指参保对象在定点医院结算登记时，定点医院HIS系统（结算系统）实施对城乡居民医保、医疗救助、政府出资购买的“银龄安康”商业保险和二次报销记账结算登记，并在医保结算单或发票上进行呈现。二次报销记账减免款暂由医院垫付，承接机构每月在收到医院结算报表且核对无误后十个工作日内跟定点医院进行结算。

　　2.零星报销

　　零星报销是指参保对象在出院时城乡居民医保或医疗救助人群未能够进行一站式即时结算的，参保对象出院后，本人或其法定监护人或其法定继承人（限参保对象死亡）凭有关证件、资料到区内定点医院二次报销指定服务窗口或通过微信线上申请零星报销手续，需提交的资料包括：

　　（1）发票原件；

　　（2）参保对象银行卡或存折复印件；

　　（3）参保对象身份证（未成年人提供户口本和出生证亦可）原件及复印件（正反面）；

　　（4）医保结算单。

　　三、常见问题

　　（一）什么是基本医疗费用？

　　是指符合国家和省关于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围规定的费用。

　　（二）什么是医院HIS系统？

　　是指医院信息系统。

　　（三）如何申请二次报销医疗救助?