湖南省城镇职工基本医疗保障制度实施意见

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发布于2023-03-14

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　　湖南省城镇职工基本医疗保障制度实施意见

　　根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号，以下简称《决定》)精神，为保障城镇职工的基本医疗，完善社会保险制度，合理利用医疗资源，促进经济发展，结合我省实际，就全省建立城镇职工基本医疗保险制度提出如下实施意见：

　　一、医疗保险制度改革的任务和原则

　　医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制需要，根据我省财政、企业、事业单位和个人的承受能力，建立保障我省城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

　　二、覆盖范围和缴费办法

　　本省境内的城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，各统筹地区应进行试点，在试点基础上逐步将其纳入基本医疗保险范围。我省城镇职工基本医疗保险原则上以地、市、州为统筹单位，少数经济不发达和医疗消费水平差异过大的地、市、州可实行县(市)统筹。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。中央、省属在长沙的机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，包括由行政单位转体的企事业单位的管理机关及其职工的基本医疗保险，由省劳动和社会保障厅直接管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险的具体管理办法，由省劳动和社会保障厅商有关部门确定。基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定共同缴纳。用人单位的缴费率最高不能超过上年度本单位职工工资总额的6%。用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工年平均工资总额300%以上部分不作缴费基数;低于60%的，以60%为基数缴纳。各地按实际测算确定缴费率，实际测算低于6%的，按实际水平确定;高于6%的按6%控制。职工个人缴费率为上年度职工本人工资收入的2%。按照规定应由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳医疗保险费。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调整。具体调整办法由省劳动和社会保障厅会同省财政厅制定，报省人民政府批准执行。

　　三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户

　　基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分开运行，分别核算，不得互相挤占。 (一)个人帐户的建立与支付原则。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入统筹基金帐户，一部分划入个人帐户。单位缴纳的基本医疗保险费原则上按下列比例划入职工个人帐户：45岁以下的按本人上年度工资总额的0.7%左右划入个人帐户;46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1.2%左右划入个人帐户;退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.4%左右划入个人帐户，但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4%左右划入个人帐户。具体划入比例由各统筹地区确定，但必须控制在用人单位缴费的30%左右。个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。职工调动工作时，其个人帐户随工作关系一并划转，并继续使用。 (二)统筹基金的建立与支付原则。用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人帐户的部分，即为基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。当年统筹基金的起付标准为上年度统筹地区职工年平均工资的10%左右，最高支付限额为上年度统筹地区职工年平均工资的4倍左右。对于起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付或个人自付;当年起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，个人原则上按下列比例分段负担：3000元以内的部分，个人负担20%左右;3000元以上至10000元的部分，个人负担15%左右;10000元以上部分，个人负担6%左右。退休人员按上述自付比例的65%左右负担。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。基本医疗费超过最高支付限额以上的部分通过商业保险或建立补充医疗保险制度来解决。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。凡不列入基本医疗保险支付范围的费用，有规定的按规定执行，无规定的，由省劳动和社会保障厅会同省财政、卫生等部门另行规定。

　　四、建立基本医疗保险基金的征缴、管理和监督机制

　　各级政府要高度重视基金征缴工作，各有关部门要督促用人单位和企业依照《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费(含个人缴纳部分)按属地管理原则，由用人单位向统筹地区医疗保险经办机构申报登记，并按规定缴纳。用人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。用人单位当月不缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起停止支付医疗保险费用。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构所需的事业经费不得从基金中提取，由各级财政部门在预算中安排。基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息;存入医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄利率计息，并不低于该档次利率水平。各级劳动和社会保险部门和财政部门要加强医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。同时，各统筹地区要设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，对医疗保险基金进行社会监督。

　　五、加强医疗服务管理，建立有效的医疗费用制约机制

　　根据《决定》规定，省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政等有关部门，制定基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法，制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院和职工医院)和定点药店管理。省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法，实行分级负责、分级管理，由各社会保险经办机构根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，统筹确定定点医疗机构和定点药店，并同指定的定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。职工可以选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。对定点医疗机构和定点药店要引进竞争机制，进行定期考核，实行动态管理。医疗机构发生医疗事故或纠纷，按照国务院《医疗事故处理办法》由卫生行政部门受理。药品监督管理部门要会同有关部门制定购药药事事故处理办法。各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发〔1997〕3号)精神，积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平;要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本;要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格;要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量;要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省卫生厅会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。

　　六、妥善解决有关人员的医疗待遇

　　离休人员、老红军的医疗待遇不变，管理机构不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。对于他们的医疗保障要完善制度，加强经费管理，其医疗管理办法另行制定。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，具体办法待国家有明确规定后制定。对于国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按照当地上年度职工年平均工资的60%为基数，代职工缴纳单位和个人应缴纳的基本医疗保险费，并按当地基本医疗保险的统一政策享受基本医疗保险待遇。

　　七、加强组织领导，确保建立城镇职工基本医疗保险制度工作的顺利进行

　　医疗保险制度改革，政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到我省经济发展和社会稳定。各行署和市、州人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，要按照《决定》的要求，结合本地实际，精心组织实施。建立城镇职工基本医疗保险制度的工作从1999年初启动，年底基本完成。各行署和市、州人民政府要按照《决定》精神和本实施意见的要求，制定统筹地区基本医疗保险实施方案，报省人民政府审批后执行。省劳动和社会保障厅要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题。财政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与，密切配合，共同努力，确保我省城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。

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