昆山市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案

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发布于2023-03-18

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　　昆山市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案

　　全面做实基本医疗保险市地级统筹，是《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确的工作要求。根据《苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》（苏府办〔2020〕62号）和《苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基本政策和待遇标准调整方案》（苏府规字〔2020〕3号）（以上两个文件合称统筹方案，下同），结合我市实际，制定我市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案。

　　一、主要任务

　　对照基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统 “六统一” 的统筹方案要求，按照应调尽调、分步实施、成熟一项调整一项、积极稳妥推进的原则，从2020年7月1日起开始实施我市医疗保险基本政策和待遇标准调整工作，经过2—3年过渡，2022年12月31日前全面实现我市医疗保险与统筹方案的接轨统一。

　　二、调整内容和步骤

　　（一）职工医疗保险

　　1. 统一职工医保筹资政策。跟通企业职工养老保险缴费基数调整，2021年全面执行职工医保相关缴费基数规定。同步调整医保视作缴费年限政策，具体由市医保局另行制定报市政府同意后实施。

　　2. 分设地方补充医疗保险基金。2020年7月1日起按规定分设，单独建账，应由地方补充医疗保险基金支付的项目费用，暂由基本医保统筹基金垫付，逐月汇总后内部清算划账。

　　3. 统一大额医疗费用社会共济基金标准。2020年7月1日起调整为按月征收，筹资标准5元/人·月。2020年6月底前参保已按60元/人·年标准征收的人员，2020年不作调整和退费处理，2021年1月1日起改为按月征收。

　　4. 统一职工医保结算周期。将2021年1月1日至6月30日，作为一个职工医保过渡结算年度，在职和退休等人员个人账户都按半年预拨，门诊和住院医疗费用按半年累计和计算待遇。2021年7月1起正式调整结算周期。

　　5. 统一职工医保在职和灵活人员个人账户划拨比例。不满45周岁的在职和灵活人员按本人缴费工资总额的3％划入，45周岁以上的在职人员按本人缴费工资总额的4％划入。

　　2020年7月1日起对新参保在职和灵活人员（包括2019年12月底前中断缴费现续保人员），个人账户按统筹后的上述新比例进行划拨。对2020年6月底前参保已按老标准划拨全年个账的在职和灵活人员，对已预拨的2020年7—12月份高出新比例的个账部分，“老人老办法” 不再清算，2021年1月1日起执行新标准。

　　6. 统一职工医保退休人员个人账户划拨比例。按本人月养老金的5%为基数，计算全年划入金额，按年划入，作为个人医保账户初始金额。不满70周岁的以1350元/人·年为下限，70周岁以上的以1550元/人·年为下限；上限为3000元/人·年。后续每年个账的划拨额度以初始年度个账划拨额度为基础，按照统一定额进行调整。

　　2021年上半年为过渡期，2021年1月1日起先按上述统筹标准提高退休人员个账下限标准；原划拨的2020年退休个账额度高于统筹下限标准的，过渡期内不再做加法，维持不变；过渡期内其他退休个账政策暂不作调整。

　　2021年7月1日起退休人员个账全面执行统筹标准。

　　7. 统一职工医保门诊待遇。2021年7月1日起统一职工医保门诊待遇与统筹标准一致。

表1：职工医疗保险门诊待遇

参保人员	医疗机构等级	起付线	报销比例	封顶线
在职灵活就业	三级	600	60%	4000
	二级		75%
	一级及基层		80%
退休	三级	400	70%	4800
	二级		85%
	一级及基层		90%

　　8. 统一职工医保住院待遇。2020年7月1日起统一职工医保住院待遇与统筹标准一致。

表2：职工医疗保险住院待遇

参保人员	医疗机构等级	起付线	报销比例	封顶线	封顶线以上
在职灵活就业	三级	800	起付线-4万元：90% ≥4万元：95%	35万	由大额医疗费用社会共济基金按95%的比例予以支付
	二级	600
	一级	300
退休	三级	600	起付线以上95%
	二级	400
	一级	200
注：年度内第二次住院起付线为第一次的50%，第三次及以后起付线为100元。