常州医保报销比例（常州医保报销比例2021）

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发布于2023-03-22

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　　职工基本医疗保险

　　(一)普通门诊统筹

　　一个年度内，参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费用(不含已经享受过其他门诊统筹待遇的部分)，起付标准统一为每年度1500元，最高限额在职人员3500元、退休(退职)人员4500元、建国前参加革命工作的老工人5500元以内，对超过起付标准但在最高限额以内的普通门诊医疗费用，院前急救以及在社区卫生服务机构、一级医疗机构等首诊医疗机构就医发生的，由医保基金补贴70%，按规定办理转诊手续在二、三级医疗机构就医发生的，由医保基金补贴50%

　　（二）城乡居民“高血压糖尿病”门诊用药保障待遇

　　（三）门诊特定病补助

　　（四）门诊大病补助

　　二、居民医保住院待遇：

　　一个结算年度内，参保人员持省社保卡住院发生的符合规定的医疗费用，超过起付标准后，医保统筹基金按比例予以支付。

　　三、居民医保基金的最高支付限额

　　2019 年度，居民医保基金支付范围的医疗费用累计最高限额为 25 万元，超过最高限额的部分由个人承担。对连续参保缴费满 5 年且继续参保的人员，居民医保基金最高支付限额在当年基础上增加 5 万；中断参保缴费的，按重新参保处理，连续参保缴费年限重新计算，基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。

　　四、居民医保其它待遇政策

　　（一）居民医保城乡居民大病保险待遇

　　（二）“特药补助”待遇

　　（三）“门诊特定病药品”待遇

　　（四）居民医保生育待遇。

　　对连续参加居民医保满 1年的人员，实行生育医疗费用补助。保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用，由居民医保基金按规定支付。其中，住院分娩费用按住院结算办法支付，符合规定的住院分娩医疗费用实际补偿比例如低于 70%的，补足至 70%。产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。本地生育待遇刷卡直接结算。

　　（五）新生儿居民医保追溯报销待遇。

　　符合享受追溯报销待遇的新生儿，在参保缴费成功前发生的符合规定的医疗费用先自行垫付，待缴费成功后，再持省社保卡、费用票据等相关资料回本地生育医院重新结算。

　　（六）特殊人员用血医保支付待遇。

　　患有血液系统恶性肿瘤、血友病和再生障碍性贫血，经由市中心血站核准不能享受血站免费用血，或者超出免费用血额度的，按照自付 40%的比例将规定的用血的项目纳入医保范围。如何办理手续？患有以上三种疾病的参保人员需用血的，由二级以上医保定点医疗机构肿瘤、血液科副主任以上医师确认后，携带病历、身份证复印件等至医师所在医院的医保办办理相关手续。

　　（七）苯丙酮尿症。

　　未成年居民第一诊断为典型的苯丙酮酸尿症（ICD-10：E70.0）或四氢生物喋呤（BH4）缺乏症等其他高苯丙酮酸尿症（ICD-10：E70.1）的患者，在定点救助医院发生的符合省采购管理要求的必需检查项目、治疗药品及特殊治疗食品的医疗费用纳入我市儿童苯丙酮尿症病种保障范围，医保统筹基金按 75%比例予以支付，0-6 岁、7-13 岁、14-18 岁年度内医疗费用支付限额分别为 1.5 万、2 万、 2.5 万。

　　如何办理享受待遇？

　　参保人员在定点救助医院（常州市妇幼保健院）办理江苏省儿童苯丙酮尿症定点救治登记后，直接持省社保卡在常州妇幼保健院刷卡结算。

　　（八）居民医保困难群众救助。

　　居民医保救助对象门诊救助按照普通门诊统筹实行首诊转诊制度。住院救助（含门诊大病）在市内定点医疗机构发生的符合城乡居民大病保险保障范围的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险补偿后的个人自付部分按以下比例给予医疗救助。