广州市社会医疗保险和生育保险就医管理办法（征求意见稿）

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发布于2023-03-24

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　　征求意见时间：2022年11月4日至2022年11月14日

　　征求意见方式：

　　公开征求社会各界对上述征求意见稿以及其中涉及的公平竞争、廉洁性方面的意见。广大市民可以信函、电子邮件等书面方式提出意见和建议。

　　通讯地址：广州市越秀区梅东路28号（广州市医疗保障局医药服务管理处），邮编：510600，邮箱：zhangli3@gz.gov.cn

　　征求意见入口：

　　征求意见稿全文内容：

　　广州市社会医疗保险和生育保险就医管理办法

　　（征求意见稿）

　　第一章总则

　　第一条为加强本市社会医疗保险（以下简称医疗保险）和生育保险的就医、零星医疗费用报销管理，以及职工基本医疗保险（以下简称职工医保）个人账户管理，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条本办法适用于本市医疗保险和生育保险参保人员就医、零星医疗费用报销的管理，以及职工医保个人账户的管理。

　　第三条市医疗保障行政部门负责本办法的组织实施，市医疗保障经办机构负责管理具体事务。

　　第四条参保人员使用医保电子凭证、社会保障卡（含电子社保卡）作为其医疗保险凭证。

　　参保人员因特殊原因未能申领医疗保险凭证，或者其社会保障卡暂不能制发，以及在卡制发、遗失、重制或者卡未启用医疗保险功能期间，可以使用有效身份证件作为其临时医疗保险凭证。

　　第五条医疗保险凭证不得涂改及伪造，除职工医保参保人员提供其配偶、父母、子女作为使用其个人账户资金的凭证外，不能转借他人使用。

　　职工医保参保人员的配偶、父母、子女在使用其个人账户资金时，应当按规定办理家庭共济关系手续。

　　第六条职工医保个人账户的管理，按照省的有关规定执行。

　　职工医保参保人员不符合待遇享受条件的，市医疗保障经办机构可以从其个人账户中扣回多支付的医疗保险待遇款项；不能全额扣回的，有权向不当得利的受益人追收剩余部分。

　　第二章本市就医管理

　　第七条参保人员就医、购药实行定点管理及选点管理制度。参保人员应当按规定到定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）就医、购药，或者按规定到其选定的定点医疗机构就医，享受相应的待遇。

　　除急救、抢救等特殊情形外，参保人员在非定点医药机构或者非其选定的定点医疗机构就医发生的费用，医疗保险基金不予支付。参保人员因急救、抢救在非定点医药机构或者非其选定的定点医疗机构就医，发生的符合规定的医疗费用由医疗保险基金予以支付。

　　第八条参保人员可以根据病情需要自主选择本市任一定点医疗机构进行住院治疗。

　　参保人员达到出院或者转院标准，定点医疗机构为其办理出院或者转院手续时，应当事先告知参保人员或者其家属，做好病情解释，并在病程记录中注明。

　　第九条参保人员未达到入院标准，要求定点医疗机构将其收入院治疗的，或者定点医疗机构主动将其收入院治疗的，医疗保险基金不予支付。

　　参保人员未达到出院或者转院标准，定点医疗机构不得安排其出院或者转院。参保人员未达到出院标准，定点医疗机构安排其出院，导致其因同一疾病在同一定点医疗机构重复住院的，参保人员不需支付重复住院起付标准费用。参保人员未达到转院标准，定点医疗机构安排其转院的，参保人员转入医院未支付的起付标准费用由转出医院承担。

　　第十条参保人员按照临床转院标准需要转往市内其他定点医疗机构住院治疗的，须由定点医疗机构主诊医生提出转院理由，经副主任医师以上职称人员或者科主任签字，由定点医疗机构医务（医保）管理部门审核并通过医保信息系统进行备案。

　　参保人员属于急、危重病例的，可以先行转院，并于5个工作日内补办转院手续。

　　第十一条职工医保参保人员须选择1家基层定点医疗机构、1家中医定点医疗机构、1家其他定点医疗机构作为其普通门诊选定的就医机构；因病情需要可以选定专科定点医疗机构进行相应专科门诊就医。

　　基层定点医疗机构以及基层的中医定点医疗机构，已与广东省电子处方流转中心对接并与市医疗保障经办机构签订补充协议的，可以按规定为其选点职工医保参保人员提供外配处方流转服务。参保人员可以凭其开具的外配处方，到指定定点零售药店进行购药、结算。

　　第十二条参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的未成年人及在校学生须选择1家基层定点医疗机构、1家其他定点医疗机构作为其普通门诊选定的就医机构；因病情需要可以选定专科定点医疗机构进行相应专科门诊就医。

　　参加居民医保的其他城乡居民须选择1家基层定点医疗机构作为其普通门诊选定的就医机构。

　　市医疗保障行政部门可以适时完善居民医保普通门诊选点规定，试点居民医保参保人员通过外配处方流转到指定定点零售药店进行购药、结算。

　　第十三条已纳入定点的社区卫生服务站或者镇村一体化的村卫生站，与社区卫生服务中心或者镇卫生院实行人员、财务、信息系统一体化管理的，可以作为社区卫生服务中心或者镇卫生院的普通门诊医疗服务网点。

　　参保人员在医保医联体内选定普通门诊就医机构时，医保医联体内的各基层定点医疗机构视为1家基层定点医疗机构，医保医联体内其他定点医疗机构视为1家其他定点医疗机构。

　　大中专院校自主选择本校医疗机构或者其他医疗机构为本校学生提供普通门诊医疗服务，并与医疗保障经办机构签订协议的，其在校学生按院校规定进行普通门诊就医。

　　第十四条参保人员申请门诊特定病种时，须按照广东省门诊特定病种政策规定，在具备相应病种诊断资格的指定定点医疗机构办理待遇认定手续，急诊留院观察治疗除外。

　　参保人员进行一类门诊特定病种治疗，以及进行二类门诊特定病种中的分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、急诊留院观察治疗，可以自主选择本市具备相应病种治疗资格的指定定点医疗机构就医。

　　除上述病种外，参保人员经认定进行其它二类门诊特定病种治疗的，须在指定定点医疗机构中选择1家作为其选定的就医机构。

　　第十五条生育保险、居民医保参保人员进行生育产前检查的，须选择1家指定定点医疗机构作为其选定的就医机构。

　　第十六条普通门诊、门诊特定病种、生育产前检查选定的就医机构，在有效期内原则上不予变更。

　　参保人员在有效期内确因病情需要、发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或者因定点医疗机构资格变化、重大突发事件等情形，可以向本市医疗保障经办机构申请办理变更手续。

　　第十七条经卫生健康行政部门批准开展互联网诊疗活动的定点医疗机构，与市医疗保障经办机构签订补充协议后，其在穗注册医师可以为享受一类门诊特定病种待遇的参保人员提供互联网复诊服务。

　　第十八条参保人员在定点医疗机构接受医药服务时，定点医疗机构应当合理检查、合理用药、合理治疗、合规收费，并优先使用医疗保险或者生育保险相应险种目录范围内的药品、诊疗项目、医用耗材。

　　除急救、抢救等特殊情形外，定点医疗机构提供医疗保险基金支付范围外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意，其中属于住院使用的以书面签字表示同意。

　　第十九条参保人员在定点医药机构就医、购药发生的符合规定的费用，属于个人支付的部分，由参保人员与定点医药机构直接结算；属于医疗保险基金支付的部分，由定点医药机构先予记账，每月汇总后向医疗保障经办机构申报结算。

　　参保人员在住院期间不得同时办理普通门诊、一类门诊特定病种就医结算。

　　第三章异地就医管理

　　第二十条参保人员在异地医疗机构就医结算前，须按规定办理异地就医备案手续。异地就医的备案、就医管理、医疗费用结算等按照国家、省有关规定执行。

　　参保人员需由本市转诊到异地医疗机构就医的，办理异地就医备案手续时，应当提供本市三级综合（甲等）或者三级专科定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

　　第二十一条参保人员可以根据病情需要自主选择已备案的就医地任一联网医疗机构进行住院治疗。

　　第二十二条参保人员在异地进行普通门诊就医的，须参照本办法第十一条、第十二条规定，在异地联网医疗机构中选点就医。

　　长期在异地居住的职工医保参保人员，在办理异地就医备案时选择领取普通门诊包干金的，自备案次月起由医疗保障经办机构按规定将普通门诊包干金拨付至其指定银行账户或者职工医保个人账户，期间不得在本市及异地办理普通门诊就医结算；办理备案注销后，自注销次月起可以按规定在本市定点医疗机构办理普通门诊就医结算。

　　第二十三条参保人员在异地进行门诊特定病种治疗的，应当办理以下相关手续：

　　（一）未办理门诊特定病种待遇认定或者原认定有效期已失效的，参保人员须按规定在本市指定定点医疗机构办理待遇认定手续；或者在市外二级及以上相应级别的联网医疗机构完善相应检查并确诊后，凭申请表、相关检查及病历、医疗保险凭证等资料，向本市医疗保障经办机构申请办理待遇认定手续。

　　（二）对于不需要选定就医机构的门诊特定病种，已办理待遇认定的，参保人员可以直接在异地相应医疗机构就医。

　　（三）对于需要选定就医机构的二类门诊特定病种（不含家庭病床），已办理待遇认定的，参保人员须在异地相应医疗机构中选点就医。

　　（四）省内跨市就医人员可以在符合资质的就医市定点医疗机构办理全省统一的门诊特定病种待遇认定。

　　第二十四条参保人员在异地进行生育产前检查的，须参照本办法第十五条规定，在异地医疗机构中选点就医。

　　第二十五条异地长期居住人员确需在异地非联网医疗机构就医的，可以在办理异地就医备案手续时提供就医地范围内不超过3家定点医疗机构名单，由医疗保障经办机构核实后作为其异地就医机构，发生的符合规定的医疗费用，可以凭资料向本市医疗保障经办机构申请办理零星医疗费用报销。

　　第二十六条参保人员因病情治疗需要、迁移新居住地等原因，需要前往已备案的就医地以外的其他地区就医的，应当再次办理异地就医备案手续；需要重新选择非联网医疗机构或者普通门诊待遇享受方式的，或者个人联系方式等信息变更的，应当及时办理变更手续。

　　第二十七条属于以下异地就医情形的，参保人员或者用人单位应当向本市医疗保障经办机构办理异地就医注销手续：

　　（一）参保人员返回本市居住、工作或者学习的；

　　（二）参保人员已由原用人单位办理终止参保，并在新单位办理参保缴费的；

　　（三）因情况变化，已不属于国家、省医疗保险和生育保险规定的异地就医范围的。

　　第四章零星医疗费用报销

　　第二十八条参保人员零星医疗费用的报销范围包括：

　　（一）符合本办法规定的异地就医范围的医疗费用；

　　（二）因待遇追溯、医疗保险系统故障等客观原因未能在定点医药机构记账结算的医疗费用；

　　（三）符合医疗保险和生育保险政策规定的其他特殊情况的医疗费用。

　　参保人员已在异地联网医疗机构记账结算的医疗费用，不得再向本市医疗保障经办机构申请零星医疗费用报销。

　　第二十九条参保人员办理零星医疗费用报销时，应当按照国家和省统一规范的医疗保障经办政务服务事项清单制度提交相关资料。具体资料由市医疗保障经办机构另行公布。

　　第三十条参保人员在异地医疗机构发生的医疗费用进行零星医疗费用报销时，属于定点医疗机构的，以就医地医疗保障部门确认的机构级别为准；属于非定点医疗机构的，以就医地卫生健康行政部门确认的机构级别为准。

　　第三十一条参保人员应当在结算医疗费用后及时向本市医疗保障经办机构办理零星医疗费用报销手续，自医疗费用结算次日起超过3年未办理报销手续的，医疗保险基金不予支付，因不可抗力或者存在法律纠纷等特殊情况的除外。

　　第三十二条医疗保障经办机构对参保人员申报符合规定的医疗费用，按规定审核后，应当由医疗保险基金支付的医疗费用，在30个工作日内拨付给参保人员。

　　第五章附则

　　第三十三条本办法规定的基层定点医疗机构、中医定点医疗机构、专科定点医疗机构、其他定点医疗机构、指定定点医疗机构等名单，由市医疗保障经办机构另行公布。

　　本办法规定的指定定点零售药店是指已完成信息系统改造、与广东省电子处方流转中心对接并与市医疗保障经办机构签订补充协议的定点零售药店。具体名单由市医疗保障经办机构另行公布。

　　本办法规定的医保医联体是指由本市定点医疗机构组成，经市卫生健康行政部门和市医疗保障行政部门共同确认，并与市医疗保障经办机构签订服务协议的紧密型医疗联合体或者紧密型城市医疗集团。

　　本办法规定的医疗保险基金是指职工医保统筹基金和居民医保基金。

　　第三十四条定点医药机构应当按照本市国家医保谈判药品“双通道”管理有关规定，为参保人员提供“双通道”药品处方流转、费用结算等服务。

　　第三十五条市医疗保障经办机构应当根据有关规定制定各项手续办理的业务指引，并向社会公布。

　　第三十六条本办法自2022年12月1日起施行，有效期5年。《广州市医疗保障局关于公布广州市社会医疗保险普通门诊药品目录、诊疗项目目录（2019年版）的通知》（穗医保规字〔2019〕1号）以及《广州市医疗保障局关于印发〈广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法〉的通知》（穗医保规字〔2019〕11号）同时废止。国家、省对本办法相关事项有新规定的，从其规定。

　　起草说明

　　一、必要性

　　为加强本市社会医疗保险的就医、零星医疗费用报销及个人账户管理，根据《广州市社会医疗保险条例》和国家、省有关规定，结合本市实际，2019年12月印发《广州市医疗保障局关于印发广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法的通知》（穗医保规字〔2019〕11号），自2020年3月1日起实施，有效期5年。

　　近两年，国家、省陆续出台涉及医疗保障就医管理、个人账户管理、异地就医直接结算等相关政策规定。为贯彻落实国家和省的相关政策规定，做好与国家、省的政策衔接，有必要修订我市社会医疗保险和生育保险就医管理办法，进一步明确、细化和完善就医管理相关规定，优化经办服务，并取消与上位文件不相符的相关内容。

　　二、文件依据

　　（一）《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）；

　　（二）《广东省职工生育保险规定》（粤府令第287号）；

　　（三）《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）；

　　（四）《广东省医疗保障局关于印发〈广东省职工生育保险经办规程（试行）〉的通知》（粤医保规〔2022〕4号）；

　　（五）《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程（试行）〉的通知》（粤医保规〔2021〕5号）；

　　（六）《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规〔2020〕4号）；

　　（七）《广州市社会医疗保险条例》。

　　三、主要调整内容

　　（一）整合现行就医相关规定

　　全面梳理我市现行有效的就医管理政策规定，将其他文件所规定的就医管理相关内容，统一在新就医管理办法中予以整合，解决文件碎片化问题。一是平移现行城乡居民医保办法相关普通门诊选点规定。二是平移《关于做好慢性病长处方和“互联网+”复诊工作的通知》（穗医保发〔2020〕22号）中的“互联网+”复诊相关就医规定。三是“双通道”药品管理制度处于试点阶段，具体就医管理规定暂不宜在规范性文件中予以固化，办法中仅作原则性规定。

　　（二）优化门诊选点就医管理

　　一是取消现行职工医保普通门诊需先选定基层定点医疗机构、再选其他医疗机构的选点规定，进一步方便参保人员就医。二是根据门诊共济保障实施要求，职工医保参保人员在原可选择1家基层定点医疗机构、1家其他定点医疗机构作为普通门诊就医机构的基础上，增加选定1家中医定点医疗机构，并允许持外配处方到指定定点零售药店购药。三是参照现行城乡居民医保办法规定，明确社区卫生服务中心与社区卫生服务站、镇卫生院与村卫生站等实现一体化管理的，按照统一的选点进行管理。四是参照原医保医联体医疗费用付费的有关规定，明确参保人员在医保医联体内实行统一选点就医，支持医联体的发展。五是根据《广东省职工生育保险经办规程（试行）》规定，明确生育保险产前检查选点就医有关规定。

　　（三）其他表述修改

　　一是按照国家、省异地就医直接结算、个人账户管理相关规定，删除原办法中上位文件已明确规定或者与上位文件不相符的相关内容，同时对于国家、省授权统筹地区具体规定的内容予以细化和明确。二是按照国家、省统一规范的医疗保障经办政务服务事项清单制度规定，优化参保人员办理零星医疗费用报销需提交的资料。三是参照《广东省职工生育保险规定》，将医疗保险零星医疗费用报销申请时限从1年延长至3年，实现医疗保险与生育保险申请报销时限规定相一致。申请时限延长后，由于没有增加报销范围、报销标准，因此不会增加基金支出。

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