2021成都市惠蓉保的保障范围是什么 2021年成都惠蓉保购买时间

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发布于2023-03-27

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　　一、惠蓉保保障范围

　　责任一:医保范围内个人自付医疗费用

　　保险期间内，被保险人因疾病或意外在基本医疗保险定点医疗机构发生的，属于四川省本级或成都市医疗保险规定的医保范围内个人自付医疗费用(包括住院、门诊特殊疾病、单行支付药品、高值药品、政策内罕见病药品费用)，经医保报销后，应由其个人自付的部分(不含全自费)

　　责任二:特定高额药品费用

　　保险期间内，被保险人由指定医院的专科医生开具处方，在指定医院或指定药店购买符合本产品特定高额药品目录支付范围内的药品费用。

　　二、年赔付限额

　　保险期间内的最高赔付限额，两项责任最高年赔付限额合计为100万元

　　三、责任免除

　　1、医保范围内个人自付医疗费用(保障责任一)责任免除下列任一情形：

　　(1)四川省或成都市基本医疗保险管理机构规定的不予支付的费用;

　　(2)工伤(职业病)、生育发生的医疗费用;

　　(3)在非医疗保险定点医疗机构所产生的医保范围内个人自付医疗费用;

　　(4)应由第三人承担的医疗费用。

　　2、特定高额药品费用(保障责任二)责任免除下列任一情形：

　　(1)首次或非连续参保的被保险人在2021年7月1日前如已确诊恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤;

　　(2)连续参保的被保险人在2020年7月1日前确诊恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤;

　　(3)药品处方的开具与本产品《惠蓉保特定高额药品目录》的支付范围不符;

　　(4)在本产品指定医院5或指定药店7购买的药品;

　　(5)每次药品处方超过壹个月的，超过部分的药品费用;

　　(6)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征;

　　(7)被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用(耐药：指以下两种情况之一 )：

　　①实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。

　　②非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。);

　　(1)四川省或成都市基本医疗保险管理机构规定的不予支付的费用。

　　(2)工伤(职业病)、生育发生的医疗费用。

　　(3)在非医疗保险定点医疗机构所产生的医保范围内个人自付医疗费用。

　　(4)应由第三人承担的医疗费用。

　　(8)被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

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