北京跨省异地就医备案登记表在哪里下载？

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　　➤北京跨省异地就医备案登记表

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　　样表示例：

北 京 市 跨 省 异 地 就 医 备 案 登 记 表
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
姓 名			性 别			险种	□.职工医保□.城乡居民医保 □.离休统筹□.超转人员
人员类别	□.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员□.常驻异地工作人员		登记类别		□.新增 □.变更 □.取消备案	备案类别	□.手工报销/直接结算 □.京津冀结算医院
社会保障号码 （身份证号）					工作单位
参保地家庭住址					异地联系地址
联系电话1					联系电话2
跨省异地结算 统筹区					行政区划代码
委托代发银行名称					委托代发 银行账号
京津冀结算医院
异地定点医疗机构名称						异地定点 医疗机构代码
本市定点医疗机构名称						本市定点 医疗机构代码
本人签字					填表日期
单位经办人签字			联系电话			经办日期
经办机构：
办理日期 年 月 日，自办理备案登记次日起生效。
经办人员：			经办机构盖章：			年 月 日
备注：1.当险种类别选择“职工医保”或“城乡居民医保”时,无需填写“异地定点医疗机构”相关栏目。
2.当险种类别选择“离休统筹”或“超转人员”时，按原备案流程填写，最多选择两家异地定点医疗机构。

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