湖南爱民保责任免除说明（湖南爱民保查询）

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发布于2023-04-05

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　　湖南爱民保责任免除说明

　　1.因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

　　(1)应当由第三者负担的;

　　(2)应当从工伤保险、生育保险中支付的;

　　(3)应当由公共卫生负担的;

　　(4)在境外(含香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区及境外国家)就医发生的医疗费用;

　　(5)被保险人在保险期间停止参加湖南省各市州(含省本级)社会基本医疗保险的，在其停止享受基本医疗保障待遇期间发生的医疗费用;

　　(6)基本医疗保险完全不予报销的医疗费用，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥、非医学必需的激素治疗，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用;

　　(7)非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用;

　　(8)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用)，各类医疗鉴定、各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用;

　　(9)膏方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片费用，上述药品和中药饮片具体包括：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉(羚羊角镑片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛(铁皮石斛)、西红花(番红花)、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨; 注：以上所列药品和中药饮片均包括生药及炮制后的药材及饮片。

　　(10)预防性疫苗和避孕药品费用，主要用于治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等药品费用;

　　(11)除当地基本医疗保险相关制度以外，其他当地法律、法规、政策、文件及本产品适用条款规定不予支付的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

　　2、针对“特定药品费用医疗保险金”

　　对于使用本产品约定的特定药品的被保险人，如存在下列情形的，保险人不承担给付保险金的责任：

　　(1)药品处方的开具与本产品《“湖南爱民保”特定药品目录》(详见附件一)的支付范围不符;

　　(2)未由本产品基本医保定点医院或其他指定医院的专科医生开具处方，或未在指定医院或指定药店购买的药品;

　　(3)每次药品处方开具时间超过一个月的，对超出一个月部分金额的药品费用;

　　(4)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征;

　　(5)被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本产品相关保险权益;

　　(6)进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗。

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