苏州医保市级统筹六统一指什么苏州医保统筹额度

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发布于2023-04-06

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　　苏州医保市级统筹是什么意思

　　自1998年苏州建立基本医疗保险制度以来，苏州基本医疗保险一直是以县域为统筹单位，目前共有全市7个统筹区，分别为市本级、张家港、常熟、太仓、昆山、吴江、工业园区。医疗保障事业发展到今天，县域统筹模式面临着一系列问题：全市医保政策不统一、不公平；

　　医保基金池子小、共济差，抗风险能力弱；经办服务不统一、不通办，影响就业、就医的人员流动等等。为解决这些问题，因此苏州将目前分散的7个县级医保统筹区，统一合并为一个市级统筹区，这就是正在推进的市级统筹工作。

　　“六统一”

　　（一）统一基本政策。按照国家、省及《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第138号）等文件规定，全市执行统一的基本医疗保险和生育保险参保范围；执行统一的职工医保和生育保险缴费基数、缴费比例以及居民医保财政补助标准、个人缴费标准，个别在2020年执行统一缴费比例困难较大的地区，由当地政府向苏州市政府请示批准后，可延长一年；苏州工业园区执行全市统一的缴费比例具体时间和过渡方案报市政府经省政府批准后另行明确。执行统一的职工医保个人账户划入办法和标准；执行统一的享受退休人员职工医保待遇政策。苏州市范围内人员流动时其职工医保和生育保险参保缴费信息连续记载，信息系统统一前只转基本医疗保险关系和个人账户档案，个人账户医保基金不转移。执行统一的参保人员市内就诊程序、分级分类转诊办法和转市外就医登记手续。（市医保局牵头负责，市财政局、市税务局、市卫生健康委、市社保中心、各市<区>政府<管委会>配合实施）。

　　（二）统一待遇标准。贯彻执行医疗保障待遇清单制度，确保待遇标准统一。执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围等3个目录，并逐步统一医保药品分类和编码，执行全市统一的生育保险待遇项目。制定全市待遇标准调整办法，执行统一的医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额；执行统一的基本医疗保险门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊疾病病种等保障待遇范围和标准；执行统一的生育保险待遇标准。各地要认真对照新老待遇项目和标准，设置过渡期的项目，在2020年3月底前制定出台科学合理的具体过渡办法，报市医疗保障局和市财政局备案。（市医保局牵头负责，市财政局、市卫生健康委、市社保中心、各市<区>政府<管委会>配合实施）。

　　（三）统一基金管理。统一基金收支管理。基本医疗保险和生育保险基金实行市级统收统支和市级社保基金财政专户管理。从2020年起，各地的基本医疗保险和生育保险当期基金收入由征缴部门全额及时缴入市级国库，再划转至市级社保基金财政专户。其中各地的零星征缴收入，由各地医保经办机构全额划转当地社保基金财政专户，再划转至市级社保基金财政专户。（市税务局、市社保中心牵头负责，市财政局、市医保局、各市<区>政府<管委会>配合实施）。

　　市财政局、市医保局、市税务局、市社保中心根据社会保险基金预算管理有关规定和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统一编制基金预、决算，下达各地年度收支计划。市医保局根据年初核定的各市（区）基金支出预算以及支出计划，统一向市财政局申报资金使用计划，市财政局按月及时拨付。（市财政局牵头负责，市医保局、市税务局、市社保中心、各市<区>政府<管委会>配合实施）。

　　完善科学、严格的预算管理机制，严格按照批准的社会保险基金预算和规定的程序执行，不得随意调整。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入的，应当编制基本医疗保险和生育保险基金预算调整方案，按社会保险基金预算调整程序报批后执行。（市财政局牵头负责，市医保局、市税务局、市社保中心、各市<区>政府<管委会>配合实施）。

　　规范累计结余管理。市审计局对实施市级统筹前的各地基本医疗保险基金收、支、余及债权、债务以及风险准备金等情况进行专项审计，盘清结余账目。基本医疗保险基金市级统筹前形成的债权、债务和基金缺口，由当地负责清偿和弥补。2019年末市级统筹前的基本医疗保险基金累计结余、风险准备金经市政府授权后，仍留存原统筹地区财政专户，但由市政府统一管理和调度使用。2020年6月底前，各地按2019年末市级统筹前基本医疗保险基金累计结余占比，上解一定比例资金作为市级医保统筹基金，用于预付各地的待遇支出及弥补各地基金缺口。（市审计局、市财政局牵头负责，市医保局、市社保中心、各市<区>政府<管委会>配合实施）。

　　建立基金分担机制。一个预算年度内，各地完成年度基本医疗保险基金和生育保险基金收支计划的，如当年基金收支相抵出现缺口，由当地使用留存当地的基本医疗保险基金累计结余、医疗风险准备金先行予以弥补；上述资金使用完后仍出现缺口的，由市财政局通过市级医保统筹基金补足，当地按职工医疗保险实际缺口的20%上缴市级财政（资金使用办法另行制定）。当全市基本医疗保险基金备付期低于6个月时，及时调整医保政策。（市财政局牵头负责，市医保局、市社保中心、各市<区>政府<管委会>配合实施）。

　　居民医疗保险筹资标准，按照不低于国家和省规定的最低标准确定。各地财政应按规定及时履行出资义务，当地未按规定补助到位或未严格执行缴费政策等情形形成的基金收入缺口，由当地负责补足或追缴到位，确保基本医疗保险和生育保险健康平稳运行。（市医保局、市财政局牵头负责，市社保中心、各市<区>政府<管委会>配合实施）

　　实施考核奖惩。每年年初根据市级人大批准的年度基本医疗保险基金预算，由市政府向各地下达基金收支计划。对超额完成当年基金预算收入的，由市政府给予奖励；对未完成基金收入计划和违规少收多支形成的管理性基金缺口，由当地负责补足。考核奖惩办法另行制定。

　　（四）统一经办管理。全市制定并执行统一的基本医疗保险和生育保险参保登记、缴费申报、保费征缴、权益记录、待遇支付、费用结算、档案和财务管理、数据统计分析等业务经办工作流程和服务规范。积极推进实现“一站式”“一窗式”“一件事”服务模式，加强医疗保障公共服务标准化、信息化和便利化建设。健全市、县（市、区）、镇（街道）、村（社区）经办管理服务网络，加强医疗保障公共服务标准化、信息化和便利化建设。（市社保中心牵头负责，市医保局、各市<区>政府<管委会>配合实施）。

　　推进支付方式改革，执行统一的总额控制下的多元复合付费方式，探索开展按疾病诊断相关分组付费。（市医保局牵头负责，市财政局、市卫生健康委、市社保中心、各市<区>政府<管委会>配合实施）。

　　（五）统一定点管理。全市制定并执行统一的定点医药机构协议管理办法；实行分级分类、精细化管理，健全能进能出的动态管理机制，对申请纳入协议管理医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作流程；执行统一的各类各级定点医药机构协议文本和考核办法，明确权利责任义务，细化违约情形及相应处理措施。加强对定点医药机构医保协议签订管理和协议执行监管，定期组织开展协议履行情况监督检查。（市医保局、市社保中心牵头负责）

　　（六）加快统一信息系统建设。制定全市“智慧医保”信息化建设规划。依托现有信息系统，加强部门间信息共享，实现数据向上集中、服务向下延伸，以满足基金统收统支管理要求。按照国家和省统一的建设规范和标准，2020年12月31日前构建市级集中的基本医疗保险和生育保险业务信息系统，为统一规范基本政策以及经办管理、定点管理等提供有力的支撑。（市医保局牵头负责，市大数据局、市财政局、市人社局、市社保中心、各市<区>政府<管委会>配合实施

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