海南职工医保门诊报销标准

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发布于2023-04-09

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　　海南城镇从业人员医保门诊报销

　　参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围。

　　（一）一级及以下定点医疗机构年度起付标准为10元；二级定点医疗机构年度起付标准为50元；三级定点医疗机构年度起付标准为100元。与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算。

　　（二）普通门诊年度累计最高支付标准（含一般诊疗费）：在职人员为1500元、退休人员为2000元，计入统筹基金年度最高支付标准内。

　　（三）参保人员发生起付标准以上、最高支付标准以下的门诊医疗费用，由统筹基金和参保人员按比例分担：一级及以下定点医疗机构，统筹基金支付比例为70%，个人支付比例为30%；二级定点医疗机构统筹基金支付比例为60%，个人支付比例为40%；三级定点医疗机构统筹基金支付比例为50%，个人支付比例为50%。

　　退休人员基本医疗保险累计缴费年限未达到《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》规定的，每减少一年，普通门诊统筹基金支付比例降低3%。

　　（四）一般诊疗费按照海南省基本医疗保险诊疗项目相关规定执行。

　　不纳入城镇从业人员基本医疗保险普通门诊支付范围的医疗费用：

　　（一）已纳入城镇从业人员基本医疗保险住院结算的院前急、抢救等医疗费用；

　　（二）住院期间发生的普通门诊医疗费用；

　　（三）超过普通门诊年度最高支付标准以上的医疗费用；

　　（四）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

　　（五）应当由第三人负担的医疗费用；

　　（六）应当由公共卫生负担的医疗费用；

　　（七）境外发生的医疗费用；

　　（八）其它不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

　　普通门诊医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，医疗保险经办机构有权向第三人追偿。