昆明城乡居民医保报销指南

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发布于2023-04-18

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　　昆明城乡居民医保报销指南

　　一、报销条件

　　缴纳昆明城乡居民医保人员即可报销

　　二、报销范围

　　以下项目不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：

　　1、药品

　　(1)主要起营养滋补作用的药品。

　　(2)部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类。

　　(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。

　　(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂。

　　(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)。

　　(6)劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药。

　　2、服务项目

　　(1)挂号费、院外会诊费、远程会诊费、病历工本费等;

　　(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士、超标床位费、尸体料理费、尸体保管费等特需医疗服务费。

　　3、非疾病治疗项目类

　　(1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;

　　(2)各种减肥、增胖、增高项目;

　　(3)各种健康体检;

　　(4)各种预防、保健性的诊疗项目;

　　(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　4、诊疗设备及医用材料类

　　(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

　　(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等健康性器具;

　　(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;

　　(4)各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　5、治疗项目类

　　(1)各种器官或组织移植的器官源或组织源;

　　(2)除肾脏、心脏瓣膜、肝脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;

　　(3)近视眼矫形术;

　　(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　6、其他

　　(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

　　(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目

　　三、报销比例

　　1、住院医疗费待遇方面：

　　(1)一级及其以下医疗机构起付标准为200元，报销比例为85%;

　　(2)二级医疗机构起付标准为500元，报销比例为75%;

　　(3)三级医院起付标准为1200元，报销比例为60%;

　　注：异地结算个人负担比例增加5个百分点。

　　2、门诊医疗费待遇方面：

　　参保人在定点基层卫生服务机构的门诊医疗费及其诊疗费，统筹基金报销50%，一个自然年度内，最高支付限额为400元。

　　四、报销流程

　　参保患者出院后，需在每月1日前将①病历首页复印件(需医院医保科盖章)、②出院小结、③住院费用收据、④住院医疗费用明细(一日清单)、⑤医保现金交款单复印件、⑥出院证、⑦身份证复印件交到社区，进行相关登记。

　　每月5日前，各社区将相关材料及表册上报区医保办。

　　每月5日—10日，区医保办审核相关票据，核算报销金额。

　　每月12日—15日，上报市医保中心审批。

　　次月上旬，支付报销费用。参保患者需持本人身份证到区医保办领取。

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