昆山医保与苏州市级统筹接轨苏州医保和昆山统一吗

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发布于2023-04-24

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　　从7月1日起，昆山市参保人员去苏州市区看病更便利了！

　　6月30日昆山市基本医疗保险和生育保险市级统筹暨异地就医持卡结算工作推进会召开。

　　会议指出从2020年7月1日起昆山市开始实施医疗保险基本政策和待遇标准调整工作，分年逐项有序推进，经过2—3年过渡，全面实现我市医疗保险与苏州市级统筹方案的接轨统一。

　　什么是苏州市级统筹？

　　市级统筹将苏州大市范围内7个县级医保统筹区，统一合并为一个市级统筹区，统一政策、待遇标准和经办服务等，有利于增强制度公平性，提升医保基金抗风险能力，促进大市范围内就业和就医的人员流动。今年4月起，已实行苏州大市范围内医保基金的统一征收，全市医保基金一个池子、一本大账。

　　今年是苏州市级统筹实施的第一年，昆山市医保部门按照调整方案确定的时间表稳步推进，7月1日起实施以下政策调整，快来一起来看看吧。

　　01、归并简化我市基本医疗保险苏州大市范围内异地就医政策

　　苏州市级统筹后，居民医保苏州大市范围内转外门诊费用能不能报？

　　啥时在苏州大市范围就医“一卡通”？

　　为回应参保群众的热切期望，进一步便捷优化参保人员异地就医，

　　昆山市在过渡期内率先对苏州大市范围内异地就医政策进行归并简化。

　　将我市居民医保苏州大市范围内转外门诊费用新增纳入报销范围，报销比例在调整市级统筹对应项目前暂仍执行我市原有规定。

　　归并简化苏州大市范围内转外和居外异地就医登记备案手续，取消居住证明或有转诊资质的医院出具的转外就医证明，参保人员可携带本人身份证、社会保障卡前往各医保经办窗口、有转诊资质的医院，或通过昆山人社在线微信公众号原异地就医备案网上办理通道，申请办理苏州大市范围内异地就医登记备案手续。

　　归并简化苏州大市范围内异地就医登记备案手续后，参保人员在一个医保年度内在本市和苏州大市范围内异地就医二次及以上住院的，起付标准实行递减制，其中第二次为标准的50%，第三次及以上起付标准为100元。

　　办理登记备案手续后，参保人员在苏州大市范围内就医地联网结算定点医疗机构就诊，应持社会保障卡直接划卡结算。

　　原已办理过苏州大市范围内转外异地就医登记备案手续的，一年有效期在今年下半年到期的，不需重复办理，有效期自动延续。

　　未按规定办理登记备案手续，直接到苏州大市范围内就医地异地就医的，暂仍执行原有关降低报销比例规定。

　　也就是说，7月1日起，我市职工医保、居民医保参保人员前往苏州大市范围内异地就医，不仅居民医保门诊费用也可纳入报销范围，而且简化了登记备案手续，免去了提供异地居住证明或办理转诊转院证明这道环节，由此极大方便了我市参保人员大市范围内自主就医。

　　02、调整部分参保人员门诊医疗费用直接结算限额

　　取消《关于进一步强化医疗救助精准帮扶因病因残困难人员的通知》（昆人社发〔2017〕21号）中对因病因残困难人员在本市公惠医疗机构就医，当年度门诊累计救助费用超过5000元以上的部分，应到医保经办机构审核报销的规定。上述超过的部分，改为继续直接划卡实时救助。

　　调整职工医保Ⅰ类特殊病种人员（恶性肿瘤经放化疗治疗、重性精神病）在本市可使用统筹基金的定点医药机构门诊费用直接划卡结算限额，限额由当年度符合规定的门诊费用累计2万元提高至5万元。超过5万元以上的门诊医疗费用，参保人员应继续在定点医药机构划卡结算，全额自费后持有效凭证至本市医保零星报销窗口申请报销。

　　办理了异地就医登记备案手续的上述人员在异地就医直接结算时同步调整。

　　03、统一大额医疗费用社会共济基金标准

　　2020年7月1日起，我市城镇职工大病补充医疗保险基金变更名称为大额医疗费用社会共济基金，并调整为按月征收，筹资标准5元/人·月。2020年6月底前参保已按60元/人·年标准征收的人员，2020年不作调整和退费处理，2021年1月1日起改为按月征收。

　　特别提醒，我市原有的城镇职工大病补充医疗保险，与2015年建立的我市城乡居民大病医疗保险是两个不同的概念。

　　城镇职工大病补充医疗保险

　　我市原有的城镇职工大病补充医疗保险是职工医保制度改革之初就建立的一个配套制度，主要用于职工医保参保人员年度内住院费用超过基本医疗保险统筹基金支付封顶线以上部分的补助。

　　城乡居民大病医疗保险

　　2015年建立的我市城乡居民大病医疗保险才是平时我们简称的大病保险，在我市职工医保或居民医保参保人员享受城乡一体的大病保险，参保人员年度内个人自负的合规医疗费用达到一定标准的即可享受大病保险待遇。

　　04、统一职工医保在职和灵活人员个人账户划拨比例

　　不满45周岁的在职和灵活人员按本人缴费工资总额的3％划入，45周岁以上的在职人员按本人缴费工资总额的4％划入。

　　2020年7月1日起，对新参保在职和灵活人员（包括2019年12月底前中断缴费现续保人员），个人账户按统筹后的上述新比例进行划拨。对2020年6月底前参保已按老标准划拨全年个账的在职和灵活人员，对已预拨的2020年7—12月份高出新比例的个账部分，“老人老办法” 不再清算，2021年1月1日起执行新标准。

　　接轨苏州市职工医保个人账户划入比例调整项目调整后，我市在职和灵活就业人员医保个账划入比例较之前虽下降0.5%—1%，但大市范围内执行统一的个账划入比例体现了医保待遇的公平，基本医保统筹基金得以充实，保障能力增强。

　　05、分设地方补充医疗保险基金

　　在我市原有职工医疗保险的单位缴费中按规定缴费比例分设出地方补充医疗保险基金，单独建账，参保人员普通门诊和门诊慢性病费用由原职工医保统筹基金中支付改为从地方补充医疗保险基金中列支。

　　在苏州原7个医保统筹地区，有部分地区分设了地方补充医疗保险基金，也有部分地区跟我市一样之前没有分设。

　　苏州市级统筹后统一分设地方补充医疗保险基金，最主要是为了统一制度，便于苏州市级统筹后的医保基金统一规范核算。

　　分设后在过渡期内，我市职工医疗保险和地方补充医疗保险的单位缴费采用合并征收的方式，合并征收的单位缴费比例，届时按苏州市医疗保障局等部门明确的要求执行。

　　06、统一职工医保住院待遇

　　统一职工医保住院待遇与统筹标准一致。

　　市级统筹职工医疗保险住院待遇标准

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　　苏州市级统筹后不可避免各地会有部分项目上的保障水平有升有降，但大市范围内执行统一的医保政策体现了待遇的公平，“大市一盘棋”下，总体保障水平维持平衡，同时，医保基金的保障能力和共济能力显著增强。

　　苏州市级统筹医保政策调整是个复杂的系统工程，按照应调尽调、分步实施、成熟一项调整一项、积极稳妥推进的原则，后期我市还将在统一基本医疗保险药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围等3个目录、统一职工医保结算周期、统一职工医保缴费基数、统一职工医保退休人员个人账户划拨比例、统一职工医保门诊待遇、统一居民医保参保范围和人员分类、统一居民医保门诊和住院待遇、统一门诊慢性病种和门诊特定项目政策等方面，逐步调整与苏州市级统筹方案的接轨统一。

　　按照苏州市级统筹要求，我市自2009年12月起实施的老年居民一次性补缴纳入职工医保政策延续执行至2021年12月31日，自2022年1月1日起将不再执行。

　　该项政策实施以来，全市共近8万名老年居民通过一次性补缴纳入职工医保，享受到更高水平的医疗保障待遇。

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