常州市医保报销范围（常州居民医保门诊报销）

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　　2019年10月1日起常州大病保险报销比例提高

　　为切实减轻城乡居民医疗负担，常州市政府出台了《关于进一步做好城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》，以重特大疾病为切入口制定系列医疗保障政策，大力破解因病致贫、因病返贫难题。

　　一是将因患重特大疾病而导致支出型贫困的群体纳入医疗救助范围。

　　在原有的九类保障对象基础上，增加两类对象：将具有常州市户籍的临时救助对象、支出型贫困家庭中属于“大重病患者”的基本医疗保险参保人员，纳入城乡困难群众医疗救助范围，并对其参加下一年度城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分予以全额补助。

　　二是提高城乡居民大病保险保障水平。

　　城乡居民大病保险政策范围内医疗费用的分段支付比例由最低50%提高至60%。具体为：超过2万元至10万元之间，补偿60%；超过10万元以上部分，补偿70%。

　　三是加大对城乡困难群众的倾斜力度。

　　对城乡困难群众医疗救助对象的大病保险不设起付标准，分段支付比例提高10个百分点。具体为：2万元以内，补偿60%；超过2万元至10万元之间，补偿70%；超过10万元以上部分，补偿80%。

　　四是优化保障待遇衔接。

　　对城乡困难群众医疗救助对象发生的符合规定的医疗费用，先由基本医疗保险、大病保险基金按规定支付，剩余的个人自付部分（含住院起付标准部分）按80%的比例给予救助，不超过年度最高限额。

　　五是扩大医疗保障范围。

　　城乡困难群众的医疗救助和大病保险的医疗费用范围，参照城乡居民大病保险保障范围执行，统一扩大调整为符合基本医疗保险规定费用的个人自付部分以及乙类费用的个人自付部分。

　　据了解，新政将惠及主城区281万名参保人员，特别是4.7万名城乡困难群众。

　　新政惠及的主城区是指武进区、新北区、天宁区、钟楼区。

　　新政自2019年10月1日起施行。

区别介绍：

　　首先，医保用药和非医保用药的差别，报销起付线根据医院级别也有不同一般A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。

　　假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那么就先减去500元；如果是在二级医院就诊住院，就先减去1000元；如果是三级医院就诊住院，就先减去2000元，这就是起付线的不同。

　　1、特殊医疗费用中因病情需要进行器官、组织移植，其购买器官、组织的费用以及使用超出《镇江市职工医疗保险药品报销范围》外的抗排斥药品、免疫调节药品费用；

　　2、工伤、职业病；

　　3、女工生育；

　　4、流氓斗殴；

　　5、酗酒致伤；

　　6、交通肇事；

　　7、他人故意伤害；

　　8、医疗事故；

　　9、美容、健康体检；

　　10、其他不属于社会医疗保险基金支付范围的费用。

　　（1）参保职工出差、探亲在外地发生医疗费用、只报销符合医疗保险规定的外地急诊费用，非急诊原因住院，所有费用一概不予报销。

　　（2）参保职工在外地居住时间超过6个月，按长期住外地人员性质报销医药费。

　　（3）长期住外地人员应由单位提供证明，确定二所定点医院（应为当地医疗保险定点医疗机构），及时办理《镇江市长住外地职工医疗费报销卡》

　　（4）长期住外地职工必须坚持节约原则按规定限量开药（每就诊一次，急性药量在3日以内，慢性病药量在10日以内，结核病、高血压病、糖尿病可延长到30日量），超过上述标准，药费不予报销。

　　（5）长期住外地职工转诊、需由当地定点医院签署意见，按属地原则逐级转诊，转诊医院属我市职工医疗保险确定的特约医院。个人先自付总费用10%，然后按医疗保险规定报销费用，其它医院，个人先自付总费用20%，然后按医疗保险规定报销医疗费用。

　　农村医保报销：

　　1、门诊补偿：（政策每年会有改变，以实际为准，仅供参考）

　　（1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。

　　（2）镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。

　　（3）二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

　　（4）三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

　　（5）中药发票附上处方每贴限额1元。

　　（6）镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

　　2、住院补偿（政策每年会有改变，以实际为准，仅供参考）

　　（1）报销范围：A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。

　　（2）报销比例：

　　镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。

　　3、大病补偿（政策每年会有改变，以实际为准，仅供参考）

　　（1）镇风险基金补偿：凡参加农村合作医疗保险的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。

　　（2）镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。以下是不属农村合作医疗保险报销范围：

　　1、自行就医（未指定医院就医或不办理转诊单）、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；

　　2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费（有家庭储血者除外，按有关规定报销）、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；

　　3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用；

　　4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；

　　5、报销范围内，限额以外部分。

　　很多农民购买了“新农合”后，还购买了一些商业医疗保险，如果购买商业医疗保险的话，您要先去报销“新农合”的费用，然后余下的费用再找保险公司报销。

　　留下住院资料和相关的发票，因为资料不全会引发很多的保险理赔问题，您留下相关资料可以减少很多不必要的麻烦。

　　城镇医保报销：

　　城镇医疗保险报销范围是指城镇所有用人单位，具体如下所示：

　　1.包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）；

　　2.机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险；

　　3.有些城镇规定乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员要逐步纳入基本医疗保险范围（最后一条根据每个地方不同政策而定）便可以享受医疗报销。

　　城镇医疗报销的主要是指是在医院看病、用药、住院、手术等，可以通过医保卡按照相关规定可以进行医药费用的报销，城镇医疗保险比较专一，项目规模和覆盖面较大，但其在重大疾病或意外事故方面赔付有限，这个时候笔者建议参保人可另行购买商业大病医疗补充保险与社保进行组合的方式，来减轻自己的经济损失。

　　职工医保报销：

　　基本保险不予支付费用的诊疗项目范围

　　(一)服务项目类

　　1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

　　2、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。

　　(二)非疾病治疗项目类

　　1、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等；

　　2、各种减肥、增胖、增高项目；

　　3、各种健康体检；

　　4、各种预防、保健性的诊疗项目；

　　5、牙科整畸、牙科烤瓷；

　　6、各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。

　　(三)诊疗设备及医用材料类

　　1、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目；

　　2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具；

　　3、各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。

　　(四)治疗项目类

　　1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源；

　　2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

　　3、近视眼矫形术；

　　4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　(五)其他

　　1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；

　　2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

　　二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

　　(一)诊疗设备及医用材料类

　　1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)，立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MEI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

　　2、体外震波碎石与高压氧治疗；

　　3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架体内置换的人工器官、体内置放材料；

　　4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

　　(二)治疗项目类

　　1、血液透析、腹膜透析；

　　2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；

　　3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目 助听器等康复器具；

　　4、各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。

　　(三)治疗项目类

　　1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源；

　　2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

　　3、近视眼矫形术；

　　4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　(四)其他

　　1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；

　　2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

　　如有其它疑问，如参保材料，医保账户余额查询，缴费基数等，想知道更多？

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