洛阳市城镇职工大病医疗保险实施方案 (征求意见稿)

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发布于2023-02-25

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　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步健全我市职工医疗保障制度，建立健全多层次医疗保障体系，有效减轻职工大额医疗费用负担，根据《洛阳市人民政府令》(第46号)，制定本方案。

　　第二条 本方案所称的城镇职工大病医疗保险(又称城镇职工大额医疗费补充保险，以下简称“大病保险”)，是指在城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)的基础上，对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

　　第三条 基本原则

　　(一)坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥职工医保与大病保险的协同互补作用,加强制度之间的衔接，形成合力，有效减轻参保职工经济负担。

　　(二)坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

　　(三)坚持风险共担,持续发展。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及基金承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，强化基金收支平衡的原则，保障基金安全，实现可持续发展。

　　第二章 资金筹集

　　第四条 大病保险基金收入包括参保人员保险费收入、利息收入和社会捐助资金收入等，实行独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　第五条 缴费标准。建立缴费标准动态调整机制，缴费标准原则上按不超过全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的4%确定。由医疗保障部门协同财政部门、税务部门结合我市经济社会发展水平、医疗费用支出情况、职工医保补偿水平，以及大病保险基金承受能力和保障水平等综合因素，适时调整大病保险的缴费标准。

　　2021年度缴费标准为人均190元/年。

　　第六条 统筹层次。大病保险与职工医保统筹层次保持一致，实行市级统筹。

　　第七条 缴费办法。大病保险保费由单位或个人负担, 也可以由单位和个人双方共同负担,具体负担比例由单位自行确定。大病保险保费原则上由用人单位集中缴纳,灵活就业人员和无单位的退休(退职) 人员等可自行缴纳。

　　第八条 缴费时限。大病保险保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年4月1日至6月30日，自7月1日起享受大病保险待遇。由社会保险费征收部门与职工医保基金同步征收。

　　第三章 保障待遇

　　第九条 保障时间。全市参加职工医保人员都应参加大病保险，大病保险年度与职工医保年度一致，为每年7月1日至次年6月30日。

　　第十条 待遇标准。参保人员在定点医疗机构发生超出我市职工医保统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，大病保险基金按比例予以报销，不设起付线，具体比例为：

　　(一)住院待遇。三级及以上医疗机构支付比例为85%，二级医疗机构支付比例为90%，一级医疗机构(含社区卫生服务中心)支付比例为95%，退休(退职)人员支付比例提高2%。

　　(二)特殊疾病门诊医疗待遇。在职职工支付比例为80%，退休(退职)人员支付比例为85%。

　　(三)重特大疾病医疗待遇。住院医疗费用支付比例为县级医疗机构85%，市级医疗机构75%和省级医疗机构70%。门诊医疗费用支付比例为85%，终末期肾病门诊腹膜透析支付比例为90%，退休(退职)人员支付比例提高2%。

　　(四)参保人员转诊转院和异地就医支付比例政策与职工医保一致。

　　(五)职工医保按病种付费等相关配套政策规定适用于职工大病保险。

　　第十一条 保障范围。大病保险的支付范围与我市职工医保统筹基金支付范围一致, 合规医疗费用为政策范围内住院(含规定的门诊重特大疾病、门诊特定药品、特殊疾病门诊，下同)医疗费用,不包含起付线以下费用、乙类药品、诊疗项目 (含一次性医用材料)个人首先自付部分。

　　第十二条 支付限额。大病保险年度最高支付限额为40万元。

　　第四章 医疗服务管理

　　第十三条 就医管理。参保人员就医、转诊、异地安置等政策参照我市职工医保政策执行。

　　第十四条 直接结算。参保人员合规医疗费用累计达到我市职工医保统筹基金最高支付限额时，在定点医疗机构服务窗口实行直接结算，参保人员在出院时只承担个人自付部分费用，大病保险基金应支付费用，由经办机构与医疗机构结算。

　　第十五条 非直接结算。无法实现直接结算的，参保人员住院医疗费用(含经医保经办机构批准的异地就医医疗费用)先由本人垫付，医疗终结时由参保人员持相关资料到商业保险公司在经办机构设立的服务窗口办理报销手续。

　　第五章 管理和监督

　　第十六条 大病保险基金实行专账管理，专款专用。市、县(市、区)两级医保经办机构设立大病保险基金支出户，用于拨付医疗待遇资金。

　　第十七条 市医疗保障局是大病医疗保险的主管部门，负责制定大病医疗保险的实施方案及其配套措施，并组织实施;协调有关部门做好大病医疗保险管理服务工作。各县(市、区)医疗保障局做好属地大病保险业务协调。

　　第十八条 商业保险公司应在医保经办机构设立服务窗口或服务网点，为参保人员提供“一站式”服务，同时做好费用审核、病例协查、智能监控等工作。

　　第十九条 市医疗保障中心是职工大病保险的经办机构，负责大病保险基金拨付计划的制定，委托经办机构履约情况监督，落实大病保险相关政策和待遇，大病保险基金风险预警和监督以及违约行为调查处理。

　　第六章 附则

　　第二十条 职工医保的政策规定及相关配套文件，如定点医疗机构、定点零售药店、用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等，均适用于大病保险。

　　第二十一条 市医疗保障局联合市财政局、税务局可根据我市医疗水平及大病保险基金运行情况，对缴费标准、支付比例及最高支付限额等政策待遇予以适时适度调整。

　　第二十二条 本方案自2021年7月1日起执行。

　　第二十三条 本方案由市医疗保障局负责解释，以前大病保险政策与本方案不一致的按本方案执行。如遇上级政策调整，我市将按要求适时调整完善大病保险政策。

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