有症状比例较大上海保卫战时期明显升高,为什么?
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2022年最后一天,是周六,陈尔真依然在工作岗位上度过,查房、开会、诊治患者,直到2023年元旦零点。
作为上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长、上海新冠救治专家组成员,这位抗疫老将的注意力分成两部分。一面是医院,面对剧增的患者,整合资源、优化流程,不断降低患者等待时间,提升救治效率;一面是基层,指导社区医疗机构提升救治水平,尽早有效干预,分层分类规范诊疗。两边目标一致:防重症!降死亡!
流程如何优化?基层如何阻断重症?医护最需要什么支持?12月31日深夜,陈尔真接受了大江东工作室专访。
大江东:瑞金医院目前急诊情形如何?新冠患者占比多少?重症、危重症患者多吗?医院内部如何优化救治流程?
陈尔真:这些天,我院急诊服务量翻倍,平常日均约800人次,现在达到1600人次。但发热门诊从每日600多人次降到100多。我们开出了新冠专病门诊,每天也有400人次左右就诊。
1600人次急诊患者有80%与新冠相关;65岁以上的脆弱人群占45%到50%,有肺炎表现的占50%左右。每天到院救护车有100多辆。每天重症和危重症患者占比约10%左右,绝大部分有基础病,或是老年人。
医院扩大了急诊容量,从原来4个诊间扩大到8个,并抽调其他科室医务人员增援,尤其急诊抢救室增加很多人手。我们把感染肺科大楼全部腾出,收治新冠患者,其中有重症监护室、亚重症病房和普通病房3类。目前每天收治患者达到80位左右,高的时候有100来个。分类病房设置有很好的分流作用,减少了急诊患者滞留,让重症和危重症患者得到更好救治。
我们建立专班筛查,及时发现有重症风险的患者。对重症和危重症,按照第九版诊疗方案,从一般对症处理到氧疗、抗病毒治疗、适当的激素、器官功能的监测,有条件的进行俯卧位通气,全力救治。
尽管服务量剧增,救治工作仍在平稳、安全、有序展开。
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大江东:此前您接受采访时表示,重症高峰已经慢慢出现,应对这种变化,医疗机构应该如何作出调整?
陈尔真:重症患者增加,对医疗机构来说,最关键的是要提高工作效率。
首先就是简化流程。以前的急诊,患者要先预检,再挂号,再去诊间,医生再开检查,结果出来再到诊间复核,复核后开药,开药后再治疗,要排好几次队。
现在,我们建立了急诊的疑似患者筛查流程。预检时,患者一挂号就把检查项目全部开好,包括新冠相关的必查项目,比如心电图、胸部CT、血常规、肝肾功能、心肌蛋白,这样能及时鉴别患者是否有基础疾病、肺炎、心脏损害。我们会对结果分类为有基础病及无基础病;同时进行年龄分层,小于50岁,50岁至59岁,60岁至69岁,70岁至79岁, 以及80岁以上,根据分类和分层来判断患者是否高危。
这些流程优化以后,我们大大提升了效率。优化前,急诊单日1200人次时,患者要等待3到4个小时才能完成诊疗;优化后,即便急诊人次上升到单日1600人次,一两个小时就能完成诊疗了。
大江东:上海社区卫生中心也迎来大量新冠患者,就基层医疗机构而言,哪些措施和手段可以尽量阻止患者进展为重症?
陈尔真:上海对此作了大量工作,希望充分发挥三级诊疗体系的功能,让大部分轻症和普通型患者在社区得到治疗,2000多个社区医疗机构开启了发热门诊,为初筛患者提供医疗服务。
社区医疗机构也按照分层分类管理,对轻症居家治疗给予指导;对普通型患者给予抗病毒治疗,有风险或危重患者及时往上级医院转诊。
其中,最关键的是建立早期识别预警体系,要提升基层医务工作者的甄别能力。上海的新冠医疗救治专家组,包括我跟张文宏教授在内,正在基层医疗机构开展一系列基本知识、基本技能的培训,让基层医护人员掌握如何识别患者是否有高危因素,如何进行早期规范救治。
上海市政府非常重视社区层面的救治能力建设,抗病毒药已经广泛发抵社区,争取第一时间用药。这个药越早用效果越好,如果超过5天,药效会打折扣。
社区医生可以及时为患者分类诊断,及时有效干预。有些社区卫生中心除了抗病毒药,还可以对症处理,包括氧疗、激素的使用,能够有效阻断一些高危患者进展为重症,降低对二三级医院的压力,更重要的是,落实“防重症、降死亡”的目标。
2022年4月6日,陈尔真在“四叶草”方舱接受大江东采访。顾海民摄
大江东:很多不同科室医生走上新冠治疗一线,如何提升“跨界”医护工作者的新冠救治能力?
陈尔真:当下,医疗服务量剧增,相关专业医护数量明显缺乏,加上很多医务人员也感染了需要休息,这就需要调动更多医务人员参与救治。经过3年抗疫,医务人员对新冠都有一定认识。在医学院,内科是基础,包括肺炎诊治,每个人都学过。
治疗新冠,主要是呼吸科、急诊科、重症医学科、感染科这些专业性比较强的科室引领其他科室来支援的团队。
我们对其他科室医务人员制定了培训计划,主要针对新冠感染诊疗规范流程进行强化培训,非专业科室医务人员能基本掌握,还有专家组指导,可以胜任普通型患者的诊治。
重症和危重症患者救治,还是需要急诊、重症、呼吸、感染这四个专科来做主导。我们采取分类救治,支援团队负责普通型患者救治,我们加强了质量管控,救治过程中多学科专家团队,定期巡查、及时发现可能转重症的患者,并转到专业性较强的科室或者病房救治,避免观察不到位、救治不到位,努力降低重症甚至死亡风险。
大江东:此前医生、护士感染较多,现在瑞金医院医护返岗情况如何?医护人员最急需什么?
陈尔真:12月中旬,很多医务人员感染,不少人发高烧、全身痛,进展成肺炎的也有,影响了我们的战斗力。但医务人员的天职是治病救人,基本都是烧一退就返岗一线。最困难的时候,超过一半的人员不在岗,现在只有四分之一的人因感染未返岗,返岗率明显提升。但人手依然紧张,所有医务人员都是“白加黑,5+2”,每天都工作12小时。
生命至上,职责所在,这是我们医务人员应该做的。我们也需要社会的理解。医疗服务量在增加,每个医护都在超负荷工作,可能有时服务不到位,希望得到理解和支持,共同维护患者健康。只要团结一致,一定能够胜利。
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大江东:很多人胸闷气短就去医院拍CT,是否有必要性?什么情况建议去医院?治愈患者回家,还需要戴口罩吗?“阳”了,不太有症状的老人应注意什么?
陈尔真:CT确实是影像学上判断有否肺炎的关键手段。按照四种分型,轻型没有肺炎表现,普通型有肺炎表现,重症和危重型也有相关指征。绝大部分患者,尤其年轻人,发生肺炎的机率非常非常低,除非有明显肺炎症状,一般没必要做CT。
高危患者必须进行CT筛查,如65岁以上的老年患者,CT阳性(显示有肺炎)占比较高。请一定听医生的,医生会判断你需不需要做CT,有的人不发烧,有点咳嗽,咳长了会有点胸闷,但没有气急,白细胞等血常规也好,没有淋巴细胞下降,氧饱和度也好,那没必要做CT。盲目涌向医院,挤占医疗资源,会影响真正需要救治的人。
“阳康”们在家里没必要戴口罩。但是,在人群聚集地还是要戴。我看过海外一项研究,80多万人的样本,二次感染率在2%到3%。这可能跟两次感染间隔时间,以及感染者免疫功能有关,为了你的健康,请坚持“三件套”“五还要”。
阳了但不太有症状的老人,要特别关注。老年人的活动能力、反应能力都在下降,感染后的临床特征和年轻人不同。可能肺炎已经发生,却只是昏昏欲睡,反应慢了,行动不便了。尤其要关注独居老人。血氧仪可以监测,但也不是万能的,还要观察老人是不是反应迟钝、神志不清,皮肤黏膜是否发生改变,嘴唇、指甲颜色是不是有点发紫。如伴有持续发烧、咳嗽、胸痛,风险就更大了,就要到医院,通过CT等方式看看肺部有无炎症。
大江东:很好奇,您感染过吗?大上海保卫战期间,您参与建设过7个方舱,我们也采访过您主持医疗救治的方舱,发现感染者有跳广场舞,有唱歌的,无症状感染者比例挺高,现在大家都觉得有症状比例明显升高,为什么?
陈尔真:新冠病毒对于人类来说,普遍易感,不同的人感染后的临床表现不一样。我感染过,症状非常轻,发烧到38.5度,半天就好了,没有头痛、肌肉痛,可能跟我打全程疫苗有关,也可能碰到的病毒载量较少。
现在看来,确实和大上海保卫战时期不太一样。当时上海60多万感染者,是通过核酸全检筛查出来的,其中隔离在方舱的,很多是无症状。现在上海疫情传播范围非常广,可能已达人口的70%,超过当时的二三十倍了。从绝对数来说,大家必然感到,有症状的人比较多。
对于这一波无症状感染者的比例,还需要进一步通过数据统计研判。
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